14 апреля 1844 года в небольшом северном итальянском городке Павия, помнившем Леонардо да Винчи, родился человек, которому будет суждено произвести революцию в лечении паховых грыж.
Эдуардо Бассини
На самом деле, будущему отцу герниологии (науке о лечении грыж) за свою жизнь довелось поучаствовать в двух революциях. Причем обстоятельства первой напрямую привели ко второй революции, но уже в области медицины.
Италия в середине 19 века была раздроблена на восемь государств, большая часть которых была под гнетом Австрии. Очевидно, что возникали военные действия за объединение Италии и против господства Австрийской империи.
Эдуардо Бассини закончил Павийский медицинский факультет в 1866 году. К этому времени самому Королевству Италия было всего пять лет и контуры границ его не напоминали еще тот знакомый «сапожок», к которому мы привыкли (на территории Аппенинского полуострова было несколько государств). Столицей был северный городок Турин, а Рим был столицей Папского королевства во главе с Папой римским. Это сейчас государство Ватикан — самое маленькое в мире (всего 44 гектара) с армией в 200 человек. В середине 19 века — это было мощное государство, находившееся под защитой французского императора и имевшее 17000 хорошо вооруженных солдат.
Италия к 1867 году уже практически приняла современные границы. Но в самом центре находилось «государство в государстве» — Папское королевство, поддерживаемое Францией. После захвата Рима Папа Римский признал себя «вечным пленником» Италии. Потомок Папского государства — Ватикан, занимает территорию всего 40 гектар
Из чувства патриотизма, молодой врач вступил в ряды освободительного движения под командованием Джузеппе Гарибальди. Осенью 1867 года он был среди нескольких тысяч добровольцев, которые бросились за освобождение Рима. Бассини в бою с папской жандармерией был ранен штыком в правую паховую область. Пролежав ночь на поле боя он попадает в плен и доставляется во французский полевой госпиталь. Рана воспалилась, появилась сильная лихорадка. Состояние Бассини было крайне тяжелым и улучшилось после того, как в области раны открылся кишечный свищ.
После освобождения и выписки он попадает под наблюдение своего учителя, руководителя хирургической клиники Луиджи Порта. Кишечный свищ вновь открылся, что заставило Бассини очень усердно изучать анатомию паховой области. Нетрудно представить чувства молодого, двадцатитрехлетнего мужчины с кишечным свищом на животе! Хорошие знания анатомии и приведут Бассини к тем открытиям в оперативной технике, которые приведут к революции. Но уже в хирургическом лечении паховых грыж.
Благо, для Эдуардо все закончилось благополучно: через год свищ закрылся. Луиджи Порта пригласил Бассини в качестве своего ассистента. В 1873 году его наставник посоветовал посетить известные медицинские учреждения Европы: Клиника Теодора Бильрота в Берлине, Бернхард Лангенбек в Мюнхене, методы антисептики Джозефа Листера в Лондоне (именно Бассини будет продвигать потом антисептику в Италии).
Работая на кафедре хирургической патологии в Университете Падуи, Бассини продолжает изучать анатомию паховой области. Вообще, результаты лечения паховых грыж в то время были плачевными, постоянно наблюдались рецидивы.
Применяя для лечения паховых грыж методику Вуда (наложения укрепляющих подкожных швов) и методику Винсента Черни (ушивания наружного пахового кольца), он сталкивается с постоянными рецидивами. Бассини понял, что проблема рецидивов — это недостатки техники: необходима полная реконструкция именно задней стенки пахового канала (это подтвердится в дальнейшем несостоятельностью методик укрепления передней стенки, предложенных другими хирургами). Знаменитая в последующем «техника трех слоев» впервые была проведена накануне Рождества, 24 декабря 1884 года и применяется до сих пор.
Отличные результаты операции в течение нескольких лет сделают Бассини и его методику известной. Его достижения еще более впечатляющи, если мы поймем, что все последующие техники операций до введения синтетических сеток (операция Лихтенштейна) были фактически вариантами операции итальянца.
Это классическая схема операции Бассини, как предлагал автор. В дальнейшем будет предложено рассечь еще поперечную фацию,сложить её и ушить в два слоя. Операция применяется и сейчас в ряде стран. Она технически проста и не требует дорогих расходных материалов.
Люди с паховыми грыжами, скорее всего существовали во все времена, ввиду того, что грыжи могут выявляться у разных видов животных (в частности, у приматов). Разумеется, паховые грыжи — это только одна из разновидностей грыж передней брюшной стенки, причем самая распространенная. Да и к тому же, никакая другая не доставила медикам (да и пациентам!) столько проблем в лечении. Хирургия грыж прошла тернистый путь, историю которого читаешь с холодком…
История грыжесечения: от кастрации до лапароскопической герниопластики
Первые письменные упоминания о паховых грыжах доступны из рукописей, найденных в Месопотамии и территории Древнего Египта. В известном папирусе Эберса (1550 год до нашей эры) описана смерть фараона Аменофиса I, по причине ущемления паховой грыжи.
Известные врачеватели Древней Греции оставили целые трактаты, в которых указывалось происхождение грыж, а также симптомы и лечение. В Гиппократовом сборнике грыжа описывается как результат чрезмерного питья жидкости или чрезмерного давления в животе.
В 3 веке до нашей эры медики из Александрии применяли хирургические методы лечения, давая больному перед операцией корень мандрагоры. К сожалению, оригинальные рукописи погибли с разрушением Александрийской библиотеки. Очевидно, что мы бы узнали очень многое о медицине той эпохи (сколько знаний в ней можно было собрать за 700 лет существования!).
И хотя в настоящее время не известен ни один текст, вышедший непосредственно из библиотеки, часть ее рукописей была скопирована Авлом Корнелиусом Цельсом 30-50 годах нашей эры.
Он собрал собрал все современные на то время знания о грыжах в своей «De Re Medica». Здесь дается описание вправления грыжевого содержимого и иссечение грыжевого мешка. Описывается, что перевязываются не только сосуды, но и семенной канатик.
Через сто лет Гелидор (Helidorus) в описании будет избегать перевязки семенного канатика, а манипуляции с грыжевым мешком сведутся перекручиванием и перевязыванием его у шейки.
Римский врач Клавдий Гален (130-200 гг. н.э.), будучи не только хирургом, лечивших раненых гладиаторов, но и личным врачом двух императоров, объяснил происхождение грыжевого выпячивания из-за разрыва брюшины и перенапряжения брюшных мышц.
Лечение грыжи Гален проводил хирургическое: вправлялось грыжевое содержимое, иссекался грыжевой мешок, а также перевязывался семенной канатик и удалялось яичко. В последующие полторы тысячи лет учение Галена воспринималось как медицинская библия: верили и исполняли.
Взять и удалить яичко…
Скорее всего к операции тогда прибегали в слишком явных случаях. При наличии небольшой припухлости никто к врачам тогда не бежал (это стоило денег, да и врачей было очень мало). К тому же в те времена умереть от ран и болезней было намного проще, нежели от наличия грыжи. Развитию хирургии в Средние века мешала религия (как христианство, так и ислам). Вскрывать и исследовать трупы запрещалось.
Византийская империя
Когда Римская Импрерия, раздувшись до колоссальных размеров, распалась на две части, то восточная ее часть, Византия стала ее преемницей. Традиции Галена в новое государство перешли полностью. Однако, талантливый врач, Павел Эгинский (7 век н.э), воздерживался от ампутации яичка. Он вправлял грыжевое выпячивание, а затем прижигал остатки брюшины.
Представители арабской медицины, в том числе Альбукасис, применили сходные с византийскими врачами методы лечения. В своей книге «Аль Ташриф», Альбукасис описывает так называемую «мошоночную» грыжу. Осторожно относясь к прижиганию, он ушивает грыжевой мешок и удаляет яичко. Тем не менее, прижигание тогда было очень популярным и распространенным методом, что и отразилось потом на врачевании в Западной Европе. Только вот за таким способом лечения почему-то закрепилось, как «метод Альбукасиса», хотя он как раз и не был сторонником «каленого железа».
Западная Европа
Что только не делали! Вводили с целью рубцевания грыжевого мешка мышьяк, прижигали раскаленным докрасна железом область семенного канатика, прошивали через кожу семенной канатик нитью, которую привязывали к деревянной дощечке. Но по настоящему «золотым стандартом» в 13 веке стал метод Гая Шауляна: золотой нитью перевязывался грыжевой мешок с семенным канатиком. С яичком никто не заморачивался.
Врач оперирует пациента с паховой грыжей. Caspar Stromayr. Practica Copiosa, 1559 год. Живность под столом, видимо, в ожидании
Эпоха Возрождения
Ренессанс привнес в лечение паховых грыж новые открытия в анатомии, а также технические достижения. Первый, довольно серьезный труд, «Лечение грыж», опубликовал Пьер Франко в 16 веке. Лечение зависело от типа грыжи: при паховых формах Франко придерживался консервативной тактики, используя бандаж. Если же грыжа опускалась в мошонку, проводилось вправление грыжевого содержимого, иссечение грыжевого мешка вместе с семенным канатиком и яичком. И в третьем случае, описанным Франко, необходимо попавшую в грыжевой мешок стенку мочевого пузыря. Это было вообще первое описание скользящей грыжи.
Работы Пьера Франко нашли применение в трудах французского хирурга Амбруаза Паре. Хотя Паре благоразумно (для того времени) лечил паховые грыжи консервативно. Он назначал диеты, слабительные. Применялась давящая повязка. Оперативное лечение применялось, когда другие методы лечения оказывались безрезультативными и пациент настаивал на операции.
Оперативное вмешательство сводилось к высвобождению грыжевого мешка от сосудов яичка и мышцы кремастера с помощью маленьких щипцов. Грыжевой мешок ушивался несколькими золотыми нитями. Дополнительным швом стягивались края раны. Во всех случаях Амбруаз Паре старался сохранить яичко.
В 17 веке хирургическое лечение грыж в большинстве стран Европы проводилось по учебникам Амбруаза Паре. При операции все внимательнее стали относиться к кровеносным сосудам и семенному канатику (прошивать сосуды Европу научил Амбруаз Паре). Но, несмотря на это, все еще применялись методы прижигания — наследие арабской медицины.
Что можно сказать? В принципе, подход к лечению со времен Галидора в Древнем Риме до 17 века не сильно поменялся. Благо, начали беречь семенной канатик и не удаляли яичко. Стали отказываться от прижиганий (а кипящее масло в рану залить тогда было обычным делом). Главнее другое: семнадцатый век породил талантливого анатома, француза, Франсуа Пупарта.
Именно он подробно описал строение пахового канала и подчеркнул важность его анатомического строения для формирования паховой грыжи, описал строение паховой связки.
С этого события и начинается подробное изучение анатомии паховой области. Знания накапливались, хирурги всячески берегли от травматизации яичко. Но были две причины, почему буксовала хирургия (и будет буксовать до второй половины 19 века): еще не знали про антисептику и не было адекватной анестезии. Поэтому нагноению раны совсем не удивлялись, это было даже нормальным. Инфекция и кровотечение часто приводили к атрофии и некрозу яичка. Так было весь 18-й и первая половина 19 века.
Френк Ламб, черный раб, родившийся в Северной Каролине в 1789 году. Мужчине было 9 лет, когда появилась паховая грыжа. На фото ему 69 лет. Фото выполнил хирург Ferdinand Lessing. Из исторического архива «National Museum of Health and Medicine»
Отец герниологии (науке о лечении грыж)
Человеком, заложившим фундамент для оперативного лечения грыж, был итальянский хирург Эдуардо Бассини. Многие последующие оперативные методики (в том числе и современные) были основаны на концепции, выдвинутой именно Бассини в 1884 году.
Эдуардо Бассини
Суть операции заключалась в укреплении задней стенки пахового канала путем наложения шва между паховой связкой и нижним краем сухожилия наружной косой мышцы. Результат был поразительным.
После Бассини ряд хирургов предлагал укреплять переднюю стенку, но время показало порочность такого подхода. Укреплять нужно именно заднюю.
Современник Бассини, американский хирург Генри Орландо Марси представил свою технику сужения расширенного пахового кольца. Эта методика применяется до сих пор при паховых грыжах у детей
Двадцатый век
Вплоть до 1940 года хирурги оттачивали технику Бассини в разных вариантах. Но результаты лечения сильно не менялись — по прежнему, у 10% пациентов (в среднем) наблюдались рецидивы. новый шаг вперед был связан с наработками канадского хирурга Эдварда Шоулдайса.
Он взял в основу технику Бассини, однако пластику задней стенки осуществлял в несколько слоев непрерывным швом. Эта техника была принята многими хирургами и в течение десятилетий (до настоящего времени) является стандартной методикой.
Новые проблемы: как снять натяжение?
Все же было не так хорошо, как хотелось бы. Рецидивы наблюдались почти в каждом десятом случае. Проблемой для врачей было прорезывание швов из-за натяжения мягких тканей.
Были предложены послабляющие надрезы для поперечной фасции.
Немецкий врач Мартин Киршнер использовал фрагмент широкой фасции бедра для закрытия грыжевого дефекта. Но все эти методики были технически сложны, к тому же не давали стойкого результата.
В 1958 году Френсис Ашер впервые использовал полипропиленовую сетку в качестве синтетического протеза, а сама идея пластики грыж без натяжения была реализована в трудах Ирвина Лихтенштейна из Лос-Анжелеса. Для укрепления задней стенки он использовал сетчатый имплант. Результаты оказались настолько хорошими, что операция Лихтенштейна стала сейчас одной из основных.
А если укрепить изнутри?
Способ укрепления задней стенки пахового канала изнутри — принцип современной лапароскопической герниопластики. Однако сама идея укрепить паховый канал с внутренней стороны возникла еще в начале 20 века. Джордж Ла Рок во время лапаротомии ушил изнутри грыжевой мешок. Доступ позволял осмотреть внутренние органы, извлечь петли кишечника из грыжевого мешка, но восстановление пахового канала было по методике Бассини.
Рене Стоппа, вернул интерес к внутрибрюшинному укреплению задней стенки в 1973году, но уже применяя синтетические материалы.
Первая лапароскопическая операция при паховой грыже проведена Ральфом Гером из Нью-Йорка в 1982году. В 90-х годах появилось большое количество публикаций, подтверждающих эффективность лапароскопических методик. И если первые операции сводились к небольшой коррекции задней стенки пахового канала, то в последующем укрепление осуществлялось широкой полипропиленовой сеткой.
Первая методика получила название IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh). Синтетическая сетка крепится непосредственно на брюшину.
Другой способ: рассечь брюшину изнутри, отслоить ее, затем установить сетку непосредственно на поперечную фасцию. Методика была названа TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal)
Третий способ: проникновения в брюшную полость нет, брюшина не рассекается, а отслаивается. Методика TEP (Total ExtraPeritoneal approach)
На сегодняшний момент, как методика TAPP, так и TEP по своей эффективности сходна с методикой Лихтенштейна (то есть процент осложнений примерно одинаковый)
Итак, какие выводы:
Первая успешная методика была предложена Эдуардо Бассини. Все последующие модификации ее практически не уменьшили число рецидивов. Вплоть до введения Лихтенштейном операции с применением сетчатого протеза. Лапароскопические методики по эффективности идентичны классической «лихтенштейновской». Поэтому можно посоветовать пациенту не гнаться за новизной в выборе метода лечения, а исходить из того, какую методику практикует лечащий врач.
Яссы, город в Румынии, зима 1910 года. Один из выпускников медицинского факультета, Александру Цайку (Alexandru Tzaicu), только что закончил свою докторскую диссертацию по хирургии. На 46 страницах он описал уникальное хирургическое вмешательство, которое станет мировой премьерой: хирург прооперировал самого себя. Врач провел операцию на паховой грыже самому себе под спинальной анестезией.
Александру Цайку родился в 1883 году в деревне Табара Ясского уезда в Румынии. В 1902 году окончил среднюю школу с отличием и поступил на медицинский факультет. С 1906 по 1909 год работал хирургом во Второй хирургической клинике в Яссы под руководством профессора И.Балаческу.
Неприятный диагноз
Студент Александру, находясь на практике в хирургической клинике, постоянно сталкивался с различными заболеваниями. Варикозная болезнь, болезни печени, почек, опухоли. Осмотр со своим учителем больного с паховой грыжей заставил хирурга задуматься. Дело в том, что Цайку довольно долго беспокоили прпухлость и боли в левой паховой области, отдающие в левое яичко. После самостоятельного осмотра сомнений быть не могло: доктор нашел у себя паховую грыжу.
Хирург изучал анатомию паховой грыжи из книг, участвовал в операциях совместно со своими учителями. Как отмечал в последствии Цайку: «Принимая решение подчиниться необходимой мне операции, мне осталось только выбрать метод анестезии и хирурга, который будет меня оперировать».
Что касается метода анестезии, то в начале двадцатого века медицина имела в качестве наркоза эфир, хлороформ, этилхлорид, закись азота. Вещества использовались путем вдыхания с воздухом через маску. Но был и еще малоизученный и редко применяемый тогда метод, без которого немыслима современная хирургия: инъекция специального раствора вводилась в пространство между двумя поясничными позвонками и вызывала нечувствительность нижней части тела.
Спинномозговая анестезия. Тома Ионеску
И хотя первым, кто применил спинномозговую анестезию считают Августа Бира (в 1898 году для анестезии применил 0,5% кокаин), вклад этого румынского врача трудно переоценить. Тома Ионеску (Thoma Ionescu) был первым, кто производил блокаду практически на всех уровнях позвоночника. Настоящий виртуоз своего дела, он опубликовал труд, где говорилось о более 6000 анестезий в шейном отделе позвоночника (!) без единого летального исхода.
В отличие от Августа Бира, Ионеску применил стоваин, сходный по клиническому эффекту с кокаином, но менее токсичный. Новаторство было также в том, что к стоваину добавляли стрихнин и кофеин (выяснилось, что в таком случае предотвращался паралич дыхательной мускулатуры)
Стоваин синтезировал в 1903 году французский химик Эрнест Фурно. До новокаина оставался один шаг: его синтезирует в 1905 году немецкий химик Альфред Эйнхорн.
Т.Ионеску проводит спинномозговую анестезию
Был опыт спинальной анестезии и учителя Александру Цайку — Профессора И. Балаческу. Был ли решающим авторитет Балаческу или же повлияли потрясающие результаты Тома Ионеску — неясно, но выбор Цайку сделал: спинальная анестезия.
Стоит также отметить, что в то время общий наркоз давал определенный процент смертельных случаев, что тоже могло определить выбор врача
И тут у молодого хирурга возникла идея (по тем временам, вполне сумасшедшая):
Я прооперирую себя сам
«Экспериментируя над собой, я имел возможность ввести в практику метод исследования спинальной анестезии настолько деликатный, приносящий науке гораздо большую пользу чем наблюдение со стороны». Цайку хотел доказать безопасность метода анестезии смесью стоваина и стрихнина. К тому же на профессора Ионеску, автора методики, уже начались нападки. В прессе появлялись негативные статьи о враче.
Когда пациент и хирург — одно и то же лицо
23 сентября 1909 года персонал в санатории Св. Марии в Яссах был взволнован. Подготовка к событию произведена: молодой доктор Цайку, при поддержке профессора Ювары (коллеги Ионеску) и нескольких коллег, а также в присутствии фотографа, будет проводить грыжесечение самому себе. Операционный стол был установлен таким образом, чтобы была возможность сидеть. Для внештатных ситуаций наготове был эфир, кофеин и камфорное масло.
Подготовка к операции
В последующем Цайку подробно описал все ощущения, которые он испытал во время спинальной анестезии. И хотя нижние конечности и промежность полностью не чувствовали боли(«как деревянные»), в области паха чувствительность сохранялась и было невозможно проводить разрез. Профессор Ювара изо всех сил пытается убедить его отложить операцию и провести ее на следующий день под хлороформом. «Я полон решимости оперировать сегодня!» Цайку попросил усилить анестезию еще одной инъекцией.
В 16.15 хирург разрезает кожу 12-ти сантиметровым разрезом. Подробно объясняя, шаг за шагом выполняет операцию и делая паузы для проведения фотографии (выполнение фотографий в помещении тогда требовало времени, около 20 секунд). Грыжесечение выполнялось по методике итальянца Эдуардо Бассини. Цайку в конце операции поставил дренаж в подкожную клетчатку. К моменту наложения швов анестезия уже практически прошла, так что швы на кожу были уже болезненными. В 17.15 операция была завершена. Практически одновременно с восстановлением чувствительности.
В своей работе Александру Цайку подробно описал все те осложнения, которые были спутниками практически любой спинномозговой анестезии начала 20 века: небольшое повышение температуры, состояние возбуждения, головная боль, тошнота, бессонница.
Перевязка после операции
Дренаж был удален через 2 дня, швы были сняты на 7 сутки.
Александру Цайку подробно отобразил все в своей диссертации.
1. Боль от пункции не сильнее, чем от простой подкожной инъекции. Единственный болезненный момент — это время, когда игла проходит через кожу.
2. Анестезия была достигнута и в последующем полностью исчезла.
3. В начале анестезии наблюдалось небольшое возбуждение и головокружение, что говорит о небольшой диффузии анестезирующей жидкости в полушария головного мозга. Интеллектуальные способности оказались совершенно нетронутыми.
4. Техника анестезии и положение пациента после инъекции остаются существенными факторами.
5. Поскольку я мог выполнить операцию самостоятельно, я проверил эффективность метода анестезии. Метод спинальной анестезии оказался абсолютно безвредным, за исключением легкого головокружения при любом внезапном движении, когда требовалось помыть руки перед операцией или взять инструмент со стола.
В заключение
Даже не знаю, чего больше в этой статье: того, что хирург смог прооперировать грыжу самому себе или, то, что таким образом изучалась спинномозговая анестезия. Метод операции, который использовал Александру Цайку, был разработан в 1884 году итальянским хирургом Эдуардо Бассини и в последующие десятилетия он будет основным в лечении паховых грыж. Хирурги не очень успешно будут пытаться улучшить методику «отца герниологии», вплоть до 1940 года, когда техника была усовершенствована канадцем Эрлом Шоулдайсом. А вот со спинномозговой анестезией все оказалось не совсем красочным. По крайней мере у нас в стране. О технике анестезии, без которой не могут сегодня обойтись гинекологи и проктологи (да и травматологи) благополучно забыли. Вплоть до 90-х годов большинство операций проводились под общим наркозом, тогда как в США 8 из 10 операций кесарева сечения проводились под спинальной анестезией. Для проктологических операций эта методика является самой оптимальной, как для пациента, так и для врача.
Александру Цайку можно отнести к тем врачам-новаторам, которые проводили эксперименты на себе. Инфекционные болезни, физиология, фармакология, радиология (в том числе и рентген), — везде были исследователи, проводящие эксперимент на себе. За последние два столетия было более 400 случаев самоэксмперимента (около трети было из США).
Любопытный факт: большинство исследователей были мужчины. Женщин было только 12, причем пять из них были из России. Так что не врет поговорка про горящие избы и пугливых лошадей )).
Паламарчук Вячеслав
Использованы материалы доктора Richard Constantinescu, www.richardconstantinescu.com
А вы говорите: поскользнулся, упал. Закрытый перелом! Потерял сознание, очнулся — гипс. (к\ф «Бриллиантовая рука»)
С древних времен, чтобы сохранить неподвижность в области перелома, иммобилизовать поврежденные отломки костей применялись различные материалы. Сам факт того, что кости намного лучше срастаются, если придать им неподвижность друг относительно друга, был очевиден еще первобытным людям. Подавляющее большинство переломов заживет без какой-либо необходимости в операции, если сломанная кость правильно сопоставлена и зафиксирована (иммобилизована). Очевидно, что в ту стародавнюю пору стандартным методом лечения переломов была иммобилизация (ограничение подвижности). А чем в те времена, на заре истории можно зафиксировать сломанную кость? Согласно дошедшему до наших дней тексту из папируса Эдвина Смита (1600 г до нашей эры), в Древнем Египте применялись затвердевающие бинты, вероятно полученные из бинтов, применяемых при бальзамировании. Также при раскопках гробниц пятой династии (2494-2345 годах до нашей эры) Эдвин Смит описывает два набора шин для иммобилизации. До появления первой гипсовой повязки было очень далеко…
Подробные рекомендации по лечению переломов даны в «Гиппократовом сборнике». В трактатах «О переломах» и «О суставах» дана техника вправления суставов, устранение деформации конечностей при переломах, и, конечно же, методы иммобилизации. Применялись отвердевающие повязки из смеси воска и смолы (кстати, метод был очень популярен не только в Греции), а также шины из «толстой кожи и свинца».
Более поздние описание методов фиксации сломанных конечностей принадлежит арабскому врачу Абу аль-Захрави (Альбукасис), в 10 веке н.э. Талантливый хирург из Кордовского Халифата (территория современной Испании) предлагал для создания плотной фиксирующей повязки применять как смесь глины, так и муки и яичного белка. Это были материалы, которые наряду с крахмалом применялись повсеместно вплоть до начала 19 века и технически претерпевали лишь незначительные изменения. Интересно другое. Почему для этого не применяли гипс? История гипсовой повязки, именно такой, какую мы ее знаем сегодня, насчитывает только 150 лет. А гипс как строительный материал применялся еще в 3-м тысячелетии до нашей эры. Неужели никто не подумал применять гипс для иммобилизации за 5 тысяч лет? Все дело в том, что для создания гипсовой повязки нужен не просто гипс, а тот, из которого убрали излишки влаги — алебастр. В среднее века за ним закрепилось название «парижская штукатурка».
История гипса: от первых скульптур до парижской штукатурки
Гипс как строительный материал применялся еще 5 тысяч лет назад, и использовался повсеместно в произведениях искусства, постройках древних цивилизаций. Египтяне, например, использовали его для отделки усыпальниц фараонов в пирамидах. В Древней Греции гипс очень широко применялся для создания великолепных скульптур. Фактически, греки и дали название этому природному материалу. «Гипрос» по-гречески — «кипящий камень» (очевидно, что ввиду своей легкости и пористой структуре). Широкое распространение получил он и в творениях древних римлян.
Исторически самый известный строительный материал применялся и зодчими остальной части Европы. Причем изготовление лепнины и скульптуры — не единственное применение гипса. Применялся он и для изготовления декоративной штукатурки для обработки деревянных домов в городах. Огромный интерес к гипсовой штукатурке возник из-за довольно часто встречающегося в те времена несчастья — огня, а именно: Великого лондонского пожара в 1666 году. Пожары тогда были не редкостью, но тогда выгорело более 13 тысяч деревянных строений. Оказалось, что те здания, которые были покрыты гипсовой штукатуркой, были намного устойчивее к действию огня. Поэтому во Франции начали активно применять гипс для защиты зданий от пожаров. Важный момент: во Франции находится самое крупное месторождение гипсового камня — Монмартр. Поэтому и закрепилось название «парижская штукатурка».
От парижской штукатурки до первой гипсовой повязки
Если говорить об отвердевающих материалах, применяемых в «догипсовую» эпоху, то стоит вспомнить знаменитого Амбруаза Паре. Французский хирург пропитывал бинты составом на основе яичного белка, о чем пишет в своем десятитомном руководстве по хирургии. Это был 16 век и начало активно применяться огнестрельное оружие. Иммобилизующие повязки применялись не только для лечения переломов, но и лечения огнестрельных ран, в чем Амбруаз Паре очень преуспел. Европейские хирурги тогда экспериментировали с декстрином, крахмалом, столярным клеем. Личный врач Наполеона Бонапарта, Жан Доминик Ларрей применял повязки, пропитанные составом камфорного спирта, ацетата свинца и яичного белка. Метод ввиду трудоемкости не был массовым.
А вот кто первым догадался использовать гипсовую повязку, то есть ткань, пропитанную гипсом — неясно. По-видимому, это был голландский врач — Антоний Матиссен, применивший ее в 1851 году. Он попробовал натирать гипсовым порошком перевязочный материал, который после наложения смачивали губкой с водой. Причем на заседании Бельгийского общества врачебных наук его резко раскритиковали: хирургам не понравилось, что гипс пачкает одежду врача и быстро затвердевает. Повязки Матиссена представляли полоски грубой хлопчатобумажной ткани с нанесенной тонким слоем парижской штукатурки. Этот метод приготовления гипсовой повязки использовался до 1950 года.
Стоит сказать, что и задолго до этого есть свидетельства того, что гипс для иммобилизации применяли, но несколько другим способом. Ногу помещали в заполненный алебастром ящик — «перевязочный снаряд». Когда гипс схватывался, на конечности получалась такая тяжелая болванка. Минусом было то, что это сильно ограничивало подвижность пациента. Очередным рывком в иммобилизации, как обычно, стала война. На войне все должно быть быстро, практично и удобно в массовом применении. Кто на войне будет заниматься ящиками с алебастрами? Именно наш соотечественник, Николай Иванович Пирогов в первый раз применил гипсовую повязку в 1852 году в одном из военных госпиталей.
Первое в истории применение гипсовой повязки
А почему же все-таки гипс? Гипс — один из самых распространенных минералов в земной коре. Представляет собой сульфат кальция, связанный с двумя молекулами воды (CaSO4*2H2O). При нагревании до 100-180 градусов гипс начинает терять воду. В зависимости от температуры получается либо алебастр (120-180 градусов Цельсия). Это и есть тот самый парижский гипс. При температуре 95-100 градусов получается низкообжиговый гипс, называемый высокопрочным гипсом. Последний как раз более предпочтителен для скульптурных композиций.
Первым применил знакомую нам гипсовую повязку «отец топографической анатомии» Н.И. Пирогов. Он, также как и другие врачи, пытался применить для создания плотной повязки разные материалы: крахмал, коллоидин (это смесь березового дегтя, салициловой кислоты и коллоидия), гуттаперчу (полимер, очень похожий на каучук). У всех этих средств был большой минус — они очень медленно высыхали. Кровь и гной размачивали повязку и она нередко ломалась. Способ, предложенный Матиссеном, также не был совершенен. За счет неравномерного пропитывания ткани гипсом повязка осыпалась и была непрочной.
Для иммобилизации еще в древности были попытки применять цемент, но минусом было также длительное время отверждения. Попробуйте посидеть со сломанной ногой неподвижно целый день…
Как писал Н.И. Пирогов в своих «Севастопольских письмах и воспоминаниях» он увидел у известного в те времена скульптора, Н.А.Степанова в мастерской действие гипса на полотно холста. Скульптор использовал тонкие льняные полоски, смоченные в жидкой смеси парижской штукатурки для изготовления моделей. «Я догадался, что его можно применять в хирургии, и тотчас наложил бинты и полоски холста, намоченные этим раствором, на сложный перелом голени. Успех был замечательный. Повязка высохла за несколько минут…Сложный перелом зажил без нагноения и всяких припадков».
Во время Крымской войны способ применения гипсовых повязок был широко внедрен в практику. Методика приготовления гипсовой повязки по Пирогову выглядела так. Поврежденную конечность оборачивали тканью, причем дополнительно обкладывали костные выступы. Готовился раствор гипса и в него погружались полоски из рубашек или кальсон (на войне не до жиру). В общем, для повязок годилось все.
В иммобилизующую повязку при наличии гипсового раствора можно превратить все что угодно (из к/ф «Джентльмены удачи»)
Распределяли гипсовую кашицу по ткани и накладывали вдоль конечности. Затем продольные полосы укреплялись поперечными полосами. Получалась прочная конструкция. Уже после войны Пирогов усовершенствовал свой метод: из грубой парусины заранее вырезался лоскут ткани, соответствующий размерам поврежденной конечности и замачивался в гипсовом растворе перед применением.
За рубежом же популярна была методика Матиссена. Ткань натиралась сухим гипсовым порошком и накладывалась на конечность пациента. Гипсовый состав хранился отдельно в герметичных контейнерах. В дальнейшем выпускались обсыпанные тем же составом бинты. Но смачивали их уже после бинтования.
Плюсы и минусы гипсовой повязки
Какие плюсы есть у фиксирующей повязки на основе гипса? Удобство и быстрота применения. Гипс гипоаллергенный (на памяти только один случай контактной аллергии). Очень важный момент: повязка «дышит» за счет пористой структуры минерала. Создается микроклимат. Это несомненный бонус, в отличии от современных полимерных повязок, имеющих еще и гидрофобную подложку. Из минусов: не всегда достаточная прочность (хотя тут многое зависит от техники изготовления). Гипс крошится и очень тяжел. И для тех, кого коснулось несчастье и пришлось обращаться к травматологу, часто мучает вопрос: как почесать под гипсом? Все же под гипсовой повязкой чешется чаще чем под полимерной: он пересушивает кожу (вспомним гигроскопичность гипса). В ход идут различные приспособления из проволочек. Кто сталкивался, тот поймет. В повязке из пластика, наоборот, все «преет». Подложка гидрофобная, то есть воду не впитывает. А то как же главный бонус полимерных повязок — возможность принимать душ? Конечно, здесь всех этих минусов лишены повязки, созданные на 3D принтере. Но пока такие повязки только в разработке.
Полимер и 3D принтер как средство иммобилизации
Уйдет ли гипсовая повязка в прошлое?
Современные возможности 3D принтера в создании фиксирующих повязок
Безусловно. Но, думаю, что будет это очень не скоро. Быстро развивающиеся современные технологии, новые материалы все же возьмут свое. У гипсовой повязки есть пока очень важное преимущество. Очень низкая цена. И, хотя появляются новые полимерные материалы, иммобилизующая повязка из которых намного легче и прочнее (кстати снимать такую намного сложнее, чем обычную гипсовую), фиксирующие повязки по типу «внешнего скелета» (напечатанные на 3D принтере), история гипсовой повязки еще не закончена.
Когда мы рассматриваем частоту диагностики и лечения аппендицита в наши дни, можно предположить, что это заболевание было хорошо известно еще в древности. Ожидается, что какие-либо методы лечения должны были существовать. Однако большая часть истории аппендицита написана последние чуть более ста лет. Это не означает, что данная проблема со времен «отца медицины» Гиппократа не рассматривалась.
Конечно, абдоминальная хирургия, которую мы знаем сейчас, не является старым искусством и аппендэктомия в современном понимании тоже появилась не так давно. И все же. Учитывая большую распространенность аппендицита как у мужчин, так и у женщин, аппендэктомия в истории должна появиться раньше хотя бы той овариэктомии (удаления яичника). Так в чем же дело? Все дело в том, что о таком органе как «червеобразный отросток» было ничего неизвестно. А как лечить то, чего нет?
Вспомним, что в истории хирургии анатомическое описание человеческого тела Клавдием Галеном было практически единственным источником информации почти полторы тысячи лет. За эти полтора тысячелетия по его трудам и делались выводы о различных заболеваниях. Важно то, что Гален не нашел червеобразного отростка. Вскрывать для изучения тела в Древнем Риме было запрещено и ему приходилось исследовать берберийских обезьян, у которых аппендикса не было. А то, что Гален не описывал и не видел, никто в средние века и не исследовал. Итак. Заболевание было, а про орган ничего не знали.
Первым, кто описал червеобразный отросток, был Беренгарио Да Карпи, профессор хирургии в Павии и Болонье (Италия). Произошло это только в 1522 году. Он пишет, что «в конец слепой кишки есть некий придаток, опущенный кнутри, толщиной около мизинца и длиной около 3 дюймов». Об аппендиксе через 20 лет напишет Андреас Везалий и дополнит свое описание несколькими иллюстрациями в своем легендарном семитомнике.
Стоит, однако, сказать, что аппендикс был изображен на зарисовке Леонардо Да Винчи, датированной 1492 годом, то есть на 30 лет раньше Да Карпи, но рисунок был опубликован лишь в 18 веке
1492 год. Зарисовка аппендикса Леонардо Да Винчи
Первым автором, назвавшим придаток слепой кишки «червеобразным отростком», был Габриэль Фаллопий в 1561 году.
Незадолго после этого, швейцарский анатом и ботаник (да, изучали все!) Каспар Баугин описал клапан в области перехода подвздошной (тонкой) в слепую (толстую) кишку. Кроме илеоцекального клапана он описал и аппендикс. Урчание в животе — это чаще всего и есть «песня илеоцекального клапана». Многие анатомы в последующем (Мидий, Морганьи, Санторини и др.) существенного уже не добавили. В основном долго бесполезно спорили о функции, вариантах расположения и о названии червеобразного отростка.
Аппендикс как причина заболевания
Первые мысли о том, что отросток может приводить к воспалению, возникли у немецкого хирурга, Лоренца Гейстера. При вскрытии в анатомическом театре тела казненного преступника, у которого обнаружил небольшой гнойник рядом с почерневшим червеобразным отростком. Вскрытие проводилось в 1711 году, но написал об этом в статье Гейстер только спустя 42 года, в 1753 году.
Потом была теория, что причиной воспаления отростка были инородные тела (При вскрытии находили косточки, булавки,каловые камни в аппендиксе. Сейчас такое тоже встречается, но редко).
1812 год Джон Паркинсон (J.W.K.Parkinson) впервые признал перфорацию аппендикса как причина смерти (не как факт инородного тела).
В конце 18 века микроанатомия аппендикса была довольно хорошо изучена: три его слоя, наличие слизистых желез, брыжейка, а также складки, которые формирует брюшина в этой области. Ряд исследователей стоит отметить ввиду важности открытий:
— В 1847 году Герлах обратил внимание на складку слизистой оболочки в области перехода аппендикса в слепую кишку. Эта складка може при воспалении перекрывать выход из аппендикса. Обычно выявляется 1-2 таких складки. Сейчас их называют клапанами Герлаха.
— Исследование Локвуда, 1891 год, который насчитал в червеобразном отростке около 150 лимфатических фолликулов.
— В следующем году Кладо описал складку брюшины, идущей от яичника к аппендиксу как дополнение его брыжейки.
Это было все про анатомию. А теперь про клинику. Как и с микробами, которые в микроскоп увидели, а то что они вызывают болезни, не понимали еще долго. Так и с клиникой аппендицита
Как описывали аппендицит в истории
Поскольку на заре медицины как таковой специализации еще не было, то об описании заболевания, схожего по симптомам с аппендицитом, можно найти у разных врачей. Например в «Гиппократовом сборнике» есть описание «тяжелого нагноения вокруг кишечника», что заставляет думать многих исследователей, что Гиппократ знал об аппендикулярном абсцессе.
Нужно понимать, что многие из этих абсцессов не были связаны с воспалением червеобразного отростка. Но это самая частая причина воспаления в правой подвздошной области. Вот как описывает врач Фернелий и такие описания для того времени типичны (клиника не представлялась чем то серьезным, пока не формировался большой абсцесс или же не начиналось серьезное осложнение в форме кишечной непроходимости):
«Девятилетний ребенок страдал от поноса, а бабушка, послушав совет «других старушек», решила дать ребенку айву. Известно, что плоды айвы очень терпкие в зеленом состоянии и могут помочь при диарее. Диарея не просто прошла, а осложнилась кишечной непроходимостью уже на следующий день. Был вызван врач, который применял клизмы и успокаивал живот — без эффекта. Вскоре развивалась неукротимая рвота и через два дня ребенок умер. При вскрытии в полости аппендикса были обнаружены остатки айвы. В перекрывшемся айвой аппендиксе имелась перфорация, через которую в брюшную полость попало кишечное содержимое.» Любопытно то, что даже те, кто вскрывал такие случаи, редко обвиняли аппендикс в воспалительном процессе.
Но что же? Любой аппендицит в то время это верная смерть? В средневековых медицинских записях (Сарацен, 1642 г) есть описание болезни одной женщины, у которой сформировался большой абсцесс в правом боку и который вскрылся с образованием свища. В разное время есть 14 описаний формирования свища с последующим выздоровлением (очевидно, что выздоровевших было намного больше).
Некоторые врачи считали, что проблема в правой подвздошной области вызвана кишечной непроходимостью и предполагали, что препятствие может быть устранено проглатыванием маленьких свинцовых шариков. Врачи еще не понимали сути проблемы, поэтому шли большие споры о том, где лежала истинная патология правой подвздошной ямки. Встречались такие термины как: «простой тифлит», «перитифлитизм», «хронический тифлит», «апофизит», «эпитифлит». Этим показывалось, что проблему видели именно в слепой кишке.
Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz)
Такая путаница царила до 1886 года, когда патологоанатом из Бостона, Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz) опубликовал свою знаменитую монографию о болезнях червеобразного отростка. Он показал, что симптомы 209 случаев тифлита (воспаления купола слепой кишки) были идентичны симптомам, наблюдавшимся 257 случаев перфорации аппендикса. Это убедило медицинский мир в ключевой роли аппендикса в воспалении слепой кишки. Термин «аппендицит» как раз и ввел Реджинальд Фитц и вскоре его стали повсеместно применять.
Теперь про лечение аппендицита в прошлом
Совершенно очевидно, что аппендицитом люди страдали еще с зарождения человечества. Так например, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Английский египтолог и анатом, Графтон Смит (Grafton E.Smith) исследовал мумию египетской женщины,»у которой спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к стенке таза, что говорит о старом аппендиците». В раннюю христианскую эпоху есть описание абсцессов в правой подвздошной области, но хирургическое лечение всегда откладывалось до последнего момента, когда нагноение было явным. Многие врачи в древности предпочитали, чтобы абсцесс вскрылся сам. Да и вообще… Если суждено, пусть пациент умрет сам, нежели врач приложит к этому руку (легко могли обвинить врача в смерти пациента, тем более речь идет о времени, когда об антисептике и не слышали).
Так кто же первым удалил аппендикс?
Или, как спорят охотники: чей выстрел был последним. Если вас заинтересует вопрос: кто первым провел аппендэктомию и вы займетесь поиском по всемирной паутине, то очень скоро запутаетесь. Честно говоря, я и сам долго разбирался.
Итак, по порядку. Попробуем все же понять, почему все же медики спорят.
Очень важно понять, что «аппендицит» — такой какой мы его сейчас понимаем, как отдельное заболевание врачами начал восприниматься мировым сообществом с 1886 года после доклада Реджинальда Фитца. И разумеется, до этой даты лечение проводилось, но в понимании хирурга понятия «аппендицит» не было вообще. Лечили «абсцессы правой подвздошной ямки», «перитонит мышечной стенки», «тифлит» (воспаление купола слепой кишки). Или вообще причиной считали матку: «маточные нарывы».
И еще.
Консервативно-выжидательная тактика, т.е. ждать пока аппендицит нагноится, а уж потом оперировать была преобладающей вплоть до начала 20 века! То есть врачи ждали благоприятного исхода без операции, если нет — оперировали уже нагноение. Собственно, аппендэктомия стала «популярной» только после случая с аппендицитом короля Эдуарда VII в 1902 году.
Ну и одна маленькая заметка:
Общий наркоз впервые появился только в 1846 году, поэтому попробуем представить, какие трудности были у пациента и врача до этого. Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.
И если попытаться ответить на вопрос: кто же был первым, нужно правильно сформулировать его. Был первым в чем?
30 год нашей эры. Римский врач Аретей (Aretaeus Cappodocian) пишет: «Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал несколько дней, после чего пациент выздоровел»
Это первая информация, дошедшая до наших дней, о вскрытии абсцесса правой подвздошной ямки.
В средние века смельчаков почти не находилось. Один из таких: Амбруаз Паре. Только этот французский хирург решался применять разрезы.
1735 год. Клавдий Амианд (Claudius Amyand), француз, который после гонений гугенотов был вынужден бежать с семьей в Англию.
Пациентом Клавдия был одиннадцатилетний мальчишка, у которого имелась паховая грыжа и сформировавшийся в ней каловый свищ. Причем свищ сформировался из червеобразного отростка, попавшего в грыжевой мешок и перфорированного проглоченной ребенком булавкой. Амианд вскрыл грыжу и удалил нагноившийся червеобразный отросток. Этот очень скромный (как отзывались о нем современники) хирург абсолютно достоин права первого, кто удалил червеобразный отросток. Только это была не аппендэктомия в современном понимании этого слова. Тот 1% паховых грыж, когда в грыжевой мешок попадает аппендикс, теперь называют грыжей Амианда.
1759 год. Местивье (J.Mestivier) произвел вскрытие абсцесса в правом паху у 45 летнего мужчины, который, несмотря на лечения, все же скончался. Причиной воспаления была проглоченная игла, попавшая в червеобразный отросток. (Mestivier J. Journ. gen. de med. et de chir., 1759, X, 441)
Как раз вот после этих двух случаев были долгие увлечения теорией, предполагающей обструкцию аппендикса инородными телами.
1848 год. Генри Хенкок(H.Hancock), Лондон произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области у беременной женщины. Также рекомендовал такое лечение до наступления флуктуации или абсцедирования. Но несмотря на выздоровление пациента, многие врачи к такой тактике относились сдержанно. (Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381)
1852 год. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам Н.И.Пирогов) и описал операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» (абсцесс был вскрыт, но аппендикс не удалялся). (Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75)
1853 год. Росийский хирург, профессор Петр Юрьевич Неммерт произвел вскрытие абсцесса с удалением аппендикса с наложением лигатуры. Пациентом был профессор В.Е. Энк, находящийся в клинике Пирогова. П.Ю. Неммерта, профессора медико-хирургической академии Петербурга, можно считать первым, кто произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе с перевязкой по методу лигатуры. Как и большинство зарубежных коллег, российские хирурги придерживались выжидательной тактики.
1867 год Уиллард Паркер (W.Parker), США. Аппендикс не удалял, только вскрыл абсцесс. Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците. Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec. (NY), 1867, 2, 25-27
1880 год Роберт Лоусон Тайт(Robert Lowson Tait) вскрыл абсцесс и удалил аппендикс — это вероятно первая аппендэктомия в Англии. Талантливый Лоусон Тайт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург и гинеколог, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, За это время Тайт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к «Листеризму«. На страницах журнала «Lancet» Тайт писал: «Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм». Кстати, Лоусон Тайт вместе с Марионом Симсом считают «отцами гинекологии».
1883 год. А вот этот год помнят в Канаде. Канадский хирург Авраам Гроувс. 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом (мышечным напряжением) в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гроувс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.
1884 год. Эта цифра в англоязычной литературе встречается чаще всего как дата первой аппендэктомии. Независимо друг от друга, английский хирург Фредерик Магомед (F.Mahomed) и немецкий — Абрахам Кронлейн (Abracham Kronlein). Однако, в той же англоязычной литературе имеется уточнение (Trans Clin Soc Lond 1884-1885,18,285), что Фредерик Магомед спланировал операцию, а оперировал сир Чартерс Джеймс Саймонд (sir Charters James Symonds). Что Саймонд, что Кренлейн вскрыли аппендикулярный абсцесс, затем удалив червеобразный отросток, перевязав его лигатурой. Но мы же с вами помним Петра Неммерта, проведшего подобную операцию за 31 год до этого, правда?
1886 год R.J.Hall Хирург Ричард Джон Холл из больницы Рузвельта в Нью-Йорке оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Как это похоже на клинический случай, с которым столкнулся Клавдий Амианд 150 лет назад! Hall RJ. Suppurative peritonitis due to ulceration and suppuration of the vermiform appendix; laparotomy; resection of the vermiform appendix; toilette of the peritoneum; drainage; recovery. NY Med J, 1886, 43,662-662.
1887 год Томас Мортон (Th.G.Morton), член-учредитель Американской Хирургической Ассоциации из Филадельфии, в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.
1889 год А.А.Бобров удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата
1894 год П.И. Дьяконов первым у нас в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка.
1897 год Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. Цейдлера считают первым в России, кто удалил аппендикс у беременной женщины.
Далее было множество публикаций хирургов из разных стран, количество прооперированных исчислялось сотнями, затем тысячами. Совершенствовалась техника самой операции.
Новое в аппендэктомии связано с именем гинеколога Курта Семма, который удалил аппендикс в 1981 году.
В заключение
Разработка методов лечения острого аппендицита в истории — заслуга коллектива врачей разных стран, консолидация опыта.
«Гонка аппендицита» началась еще в конце 19 века. Велись жаркие дискуссии: кто был первым?
Итак, абсцессы подвздошной ямки вскрывались еще два тысячелетия назад. До нас дошли труды Римского врача Аретея, который вскрыл абсцесс подвздошной ямки еще в 30 г н.э. Первым удалил отросток в 1735 году Клавдий Амианд, француз, проживающий в Англии. Все-таки он первый, хотя сути заболевания тогда не понимали и аппендикс предстал перед ним как артефакт при вскрытии паховой грыжи. Первым вскрыл абсцесс подвздошной ямки и произвел аппендэктомию наш соотечественник — Петр Юрьевич Неммерт в 1853 году (и хотя гнойный аппендикс и был удален как артефакт, целью было дренирование гнойника). Первый шотландец в Англии — Лоусон Тайт, 1880 год, талантливейший гинеколог, правда сообщил об этом мировому сообществу только через несколько лет. Первый канадец — Авраам Гроувс, 1883 год увы, тоже сообщил о своем клиническом случае только в 1932 году. Первый немец — Абрахам Кронлейн (тоже вскрыл абсцесс с последующим удалением отростка, как и Неммерт) 1884 год. Первым в США был Ричард Джон Холл 1886 год. Первым удалившим аппендикс лапароскопически — гинеколог Курт Семм 1981 год (правда техника операции была так сложна, что повторить ее мог только мастер).
С древних времен, чтобы сохранить неподвижность в области перелома, иммобилизовать поврежденные отломки костей применялись различные материалы. Сам факт того, что кости намного лучше срастаются, если придать им неподвижность друг относительно друга, был очевиден еще первобытным людям. Подавляющее большинство переломов заживет без какой-либо необходимости в операции, если сломанная кость правильно сопоставлена и зафиксирована (иммобилизована). Очевидно, что в ту стародавнюю пору стандартным методом лечения переломов была иммобилизация (ограничение подвижности). А чем в те времена, на заре истории можно зафиксировать сломанную кость? Согласно дошедшему до наших дней тексту из папируса Эдвина Смита (1600 г до нашей эры), в 
