14 апреля 1844 года в небольшом северном итальянском городке Павия, помнившем Леонардо да Винчи, родился человек, которому будет суждено произвести революцию в лечении паховых грыж.

Эдуардо Бассини

На самом деле, будущему отцу герниологии (науке о лечении грыж) за свою жизнь довелось поучаствовать в двух революциях. Причем обстоятельства первой напрямую привели ко второй революции, но уже в области медицины.

Италия в середине 19 века была раздроблена на восемь государств, большая часть которых была под гнетом Австрии. Очевидно, что возникали военные действия за объединение Италии и против господства Австрийской империи.

Эдуардо Бассини закончил Павийский медицинский факультет в 1866 году. К этому времени самому Королевству Италия было всего пять лет и контуры границ его не напоминали еще тот знакомый «сапожок», к которому мы привыкли (на территории Аппенинского полуострова было несколько государств). Столицей был северный городок Турин, а Рим был столицей Папского королевства во главе с Папой римским. Это сейчас государство Ватикан — самое маленькое в мире (всего 44 гектара) с армией в 200 человек. В середине 19 века — это было мощное государство, находившееся под защитой французского императора и имевшее 17000 хорошо вооруженных солдат.

Из чувства патриотизма, молодой врач вступил в ряды освободительного движения под командованием Джузеппе Гарибальди. Осенью 1867 года он был среди нескольких тысяч добровольцев, которые бросились за освобождение Рима. Бассини в бою с папской жандармерией был ранен штыком в правую паховую область. Пролежав ночь на поле боя он попадает в плен и доставляется во французский полевой госпиталь. Рана воспалилась, появилась сильная лихорадка. Состояние Бассини было крайне тяжелым и улучшилось после того, как в области раны открылся кишечный свищ.

После освобождения и выписки он попадает под наблюдение своего учителя, руководителя хирургической клиники Луиджи Порта. Кишечный свищ вновь открылся, что заставило Бассини очень усердно изучать анатомию паховой области. Нетрудно представить чувства молодого, двадцатитрехлетнего мужчины с кишечным свищом на животе! Хорошие знания анатомии и приведут Бассини к тем открытиям в оперативной технике, которые приведут к революции. Но уже в хирургическом лечении паховых грыж.

Благо, для Эдуардо все закончилось благополучно: через год свищ закрылся. Луиджи Порта пригласил Бассини в качестве своего ассистента. В 1873 году его наставник посоветовал посетить известные медицинские учреждения Европы: Клиника Теодора Бильрота в Берлине, Бернхард Лангенбек в Мюнхене, методы антисептики Джозефа Листера в Лондоне (именно Бассини будет продвигать потом антисептику в Италии).

Работая на кафедре хирургической патологии в Университете Падуи, Бассини продолжает изучать анатомию паховой области. Вообще, результаты лечения паховых грыж в то время были плачевными, постоянно наблюдались рецидивы.

Применяя для лечения паховых грыж методику Вуда (наложения укрепляющих подкожных швов) и методику Винсента Черни (ушивания наружного пахового кольца), он сталкивается с постоянными рецидивами. Бассини понял, что проблема рецидивов — это недостатки техники: необходима полная реконструкция именно задней стенки пахового канала (это подтвердится в дальнейшем несостоятельностью методик укрепления передней стенки, предложенных другими хирургами). Знаменитая в последующем «техника трех слоев» впервые была проведена накануне Рождества, 24 декабря 1884 года и применяется до сих пор.

Отличные результаты операции в течение нескольких лет сделают Бассини и его методику известной. Его достижения еще более впечатляющи, если мы поймем, что все последующие техники операций до введения синтетических сеток (операция Лихтенштейна) были фактически вариантами операции итальянца.

Люди с паховыми грыжами, скорее всего существовали во все времена, ввиду того, что грыжи могут выявляться у разных видов животных (в частности, у приматов). Разумеется, паховые грыжи — это только одна из разновидностей грыж передней брюшной стенки, причем самая распространенная. Да и к тому же, никакая другая не доставила медикам (да и пациентам!) столько проблем в лечении. Хирургия грыж прошла тернистый путь, историю которого читаешь с холодком…

История грыжесечения: от кастрации до лапароскопической герниопластики

Первые письменные упоминания о паховых грыжах доступны из рукописей, найденных в Месопотамии и территории Древнего Египта. В известном папирусе Эберса (1550 год до нашей эры) описана смерть фараона Аменофиса I, по причине ущемления паховой грыжи.

Известные врачеватели Древней Греции оставили целые трактаты, в которых указывалось происхождение грыж, а также симптомы и лечение. В Гиппократовом сборнике грыжа описывается как результат чрезмерного питья жидкости или чрезмерного давления в животе.

В 3 веке до нашей эры медики из Александрии применяли хирургические методы лечения, давая больному перед операцией корень мандрагоры. К сожалению, оригинальные рукописи погибли с разрушением Александрийской библиотеки. Очевидно, что мы бы узнали очень многое о медицине той эпохи (сколько знаний в ней можно было собрать за 700 лет существования!).

И хотя в настоящее время не известен ни один текст, вышедший непосредственно из библиотеки, часть ее рукописей была скопирована Авлом Корнелиусом Цельсом 30-50 годах нашей эры.
Он собрал собрал все современные на то время знания о грыжах в своей «De Re Medica». Здесь дается описание вправления грыжевого содержимого и иссечение грыжевого мешка. Описывается, что перевязываются не только сосуды, но и семенной канатик.

Через сто лет Гелидор (Helidorus) в описании будет избегать перевязки семенного канатика, а манипуляции с грыжевым мешком сведутся перекручиванием и перевязыванием его у шейки.

Римский врач Клавдий Гален (130-200 гг. н.э.), будучи не только хирургом, лечивших раненых гладиаторов, но и личным врачом двух императоров, объяснил происхождение грыжевого выпячивания из-за разрыва брюшины и перенапряжения брюшных мышц.

Лечение грыжи Гален проводил хирургическое: вправлялось грыжевое содержимое, иссекался грыжевой мешок, а также перевязывался семенной канатик и удалялось яичко. В последующие полторы тысячи лет учение Галена воспринималось как медицинская библия: верили и исполняли.

Взять и удалить яичко…

Скорее всего к операции тогда прибегали в слишком явных случаях. При наличии небольшой припухлости никто к врачам тогда не бежал (это стоило денег, да и врачей было очень мало). К тому же в те времена умереть от ран и болезней было намного проще, нежели от наличия грыжи. Развитию хирургии в Средние века мешала религия (как христианство, так и ислам). Вскрывать и исследовать трупы запрещалось.

Византийская империя

Когда Римская Импрерия, раздувшись до колоссальных размеров, распалась на две части, то восточная ее часть, Византия стала ее преемницей. Традиции Галена в новое государство перешли полностью. Однако, талантливый врач, Павел Эгинский (7 век н.э), воздерживался от ампутации яичка. Он вправлял грыжевое выпячивание, а затем прижигал остатки брюшины.

Представители арабской медицины, в том числе Альбукасис, применили сходные с византийскими врачами методы лечения. В своей книге «Аль Ташриф», Альбукасис описывает так называемую «мошоночную» грыжу. Осторожно относясь к прижиганию, он ушивает грыжевой мешок и удаляет яичко. Тем не менее, прижигание тогда было очень популярным и распространенным методом, что и отразилось потом на врачевании в Западной Европе. Только вот за таким способом лечения почему-то закрепилось, как «метод Альбукасиса», хотя он как раз и не был сторонником «каленого железа».

Западная Европа

Что только не делали! Вводили с целью рубцевания грыжевого мешка мышьяк, прижигали раскаленным докрасна железом область семенного канатика, прошивали через кожу семенной канатик нитью, которую привязывали к деревянной дощечке. Но по настоящему «золотым стандартом» в 13 веке стал метод Гая Шауляна: золотой нитью перевязывался грыжевой мешок с семенным канатиком. С яичком никто не заморачивался.

Эпоха Возрождения

Ренессанс привнес в лечение паховых грыж новые открытия в анатомии, а также технические достижения. Первый, довольно серьезный труд, «Лечение грыж», опубликовал Пьер Франко в 16 веке. Лечение зависело от типа грыжи: при паховых формах Франко придерживался консервативной тактики, используя бандаж. Если же грыжа опускалась в мошонку, проводилось вправление грыжевого содержимого, иссечение грыжевого мешка вместе с семенным канатиком и яичком. И в третьем случае, описанным Франко, необходимо попавшую в грыжевой мешок стенку мочевого пузыря. Это было вообще первое описание скользящей грыжи.

Работы Пьера Франко нашли применение в трудах французского хирурга Амбруаза Паре. Хотя Паре благоразумно (для того времени) лечил паховые грыжи консервативно. Он назначал диеты, слабительные. Применялась давящая повязка. Оперативное лечение применялось, когда другие методы лечения оказывались безрезультативными и пациент настаивал на операции.

Оперативное вмешательство сводилось к высвобождению грыжевого мешка от сосудов яичка и мышцы кремастера с помощью маленьких щипцов. Грыжевой мешок ушивался несколькими золотыми нитями. Дополнительным швом стягивались края раны. Во всех случаях Амбруаз Паре старался сохранить яичко.

В 17 веке хирургическое лечение грыж в большинстве стран Европы проводилось по учебникам Амбруаза Паре. При операции все внимательнее стали относиться к кровеносным сосудам и семенному канатику (прошивать сосуды Европу научил Амбруаз Паре). Но, несмотря на это, все еще применялись методы прижигания — наследие арабской медицины.

Что можно сказать? В принципе, подход к лечению со времен Галидора в Древнем Риме до 17 века не сильно поменялся. Благо, начали беречь семенной канатик и не удаляли яичко. Стали отказываться от прижиганий (а кипящее масло в рану залить тогда было обычным делом). Главнее другое: семнадцатый век породил талантливого анатома, француза, Франсуа Пупарта.

Именно он подробно описал строение пахового канала и подчеркнул важность его анатомического строения для формирования паховой грыжи, описал строение паховой связки.

С этого события и начинается подробное изучение анатомии паховой области. Знания накапливались, хирурги всячески берегли от травматизации яичко. Но были две причины, почему буксовала хирургия (и будет буксовать до второй половины 19 века): еще не знали про антисептику и не было адекватной анестезии. Поэтому нагноению раны совсем не удивлялись, это было даже нормальным. Инфекция и кровотечение часто приводили к атрофии и некрозу яичка. Так было весь 18-й и первая половина 19 века.

Отец герниологии (науке о лечении грыж)

Человеком, заложившим фундамент для оперативного лечения грыж, был итальянский хирург Эдуардо Бассини. Многие последующие оперативные методики (в том числе и современные) были основаны на концепции, выдвинутой именно Бассини в 1884 году.

Суть операции заключалась в укреплении задней стенки пахового канала путем наложения шва между паховой связкой и нижним краем сухожилия наружной косой мышцы. Результат был поразительным.

После Бассини ряд хирургов предлагал укреплять переднюю стенку, но время показало порочность такого подхода. Укреплять нужно именно заднюю.

Современник Бассини, американский хирург Генри Орландо Марси представил свою технику сужения расширенного пахового кольца. Эта методика применяется до сих пор при паховых грыжах у детей

Двадцатый век

Вплоть до 1940 года хирурги оттачивали технику Бассини в разных вариантах. Но результаты лечения сильно не менялись — по прежнему, у 10% пациентов (в среднем) наблюдались рецидивы. новый шаг вперед был связан с наработками канадского хирурга Эдварда Шоулдайса.

Он взял в основу технику Бассини, однако пластику задней стенки осуществлял в несколько слоев непрерывным швом. Эта техника была принята многими хирургами и в течение десятилетий (до настоящего времени) является стандартной методикой.

Новые проблемы: как снять натяжение?

Все же было не так хорошо, как хотелось бы. Рецидивы наблюдались почти в каждом десятом случае. Проблемой для врачей было прорезывание швов из-за натяжения мягких тканей.
Были предложены послабляющие надрезы для поперечной фасции.

Немецкий врач Мартин Киршнер использовал фрагмент широкой фасции бедра для закрытия грыжевого дефекта. Но все эти методики были технически сложны, к тому же не давали стойкого результата.

В 1958 году Френсис Ашер впервые использовал полипропиленовую сетку в качестве синтетического протеза, а сама идея пластики грыж без натяжения была реализована в трудах Ирвина Лихтенштейна из Лос-Анжелеса. Для укрепления задней стенки он использовал сетчатый имплант. Результаты оказались настолько хорошими, что операция Лихтенштейна стала сейчас одной из основных.

А если укрепить изнутри?

Способ укрепления задней стенки пахового канала изнутри — принцип современной лапароскопической герниопластики. Однако сама идея укрепить паховый канал с внутренней стороны возникла еще в начале 20 века. Джордж Ла Рок во время лапаротомии ушил изнутри грыжевой мешок. Доступ позволял осмотреть внутренние органы, извлечь петли кишечника из грыжевого мешка, но восстановление пахового канала было по методике Бассини.

Рене Стоппа, вернул интерес к внутрибрюшинному укреплению задней стенки в 1973году, но уже применяя синтетические материалы.

Первая лапароскопическая операция при паховой грыже проведена Ральфом Гером из Нью-Йорка в 1982году. В 90-х годах появилось большое количество публикаций, подтверждающих эффективность лапароскопических методик. И если первые операции сводились к небольшой коррекции задней стенки пахового канала, то в последующем укрепление осуществлялось широкой полипропиленовой сеткой.

Первая методика получила название IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh). Синтетическая сетка крепится непосредственно на брюшину.

Другой способ: рассечь брюшину изнутри, отслоить ее, затем установить сетку непосредственно на поперечную фасцию. Методика была названа TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal)

Третий способ: проникновения в брюшную полость нет, брюшина не рассекается, а отслаивается. Методика TEP (Total ExtraPeritoneal approach)

На сегодняшний момент, как методика TAPP, так и TEP по своей эффективности сходна с методикой Лихтенштейна (то есть процент осложнений примерно одинаковый)

Итак, какие выводы:
Первая успешная методика была предложена Эдуардо Бассини. Все последующие модификации ее практически не уменьшили число рецидивов. Вплоть до введения Лихтенштейном операции с применением сетчатого протеза. Лапароскопические методики по эффективности идентичны классической «лихтенштейновской». Поэтому можно посоветовать пациенту не гнаться за новизной в выборе метода лечения, а исходить из того, какую методику практикует лечащий врач.

Яссы, город в Румынии, зима 1910 года. Один из выпускников медицинского факультета, Александру Цайку (Alexandru Tzaicu), только что закончил свою докторскую диссертацию по хирургии. На 46 страницах он описал уникальное хирургическое вмешательство, которое станет мировой премьерой: хирург прооперировал самого себя. Врач провел операцию на паховой грыже самому себе под спинальной анестезией.

Александру Цайку родился в 1883 году в деревне Табара Ясского уезда в Румынии. В 1902 году окончил среднюю школу с отличием и поступил на медицинский факультет. С 1906 по 1909 год работал хирургом во Второй хирургической клинике в Яссы под руководством профессора И.Балаческу.

Неприятный диагноз

Студент Александру, находясь на практике в хирургической клинике, постоянно сталкивался с различными заболеваниями. Варикозная болезнь, болезни печени, почек, опухоли. Осмотр со своим учителем больного с паховой грыжей заставил хирурга задуматься. Дело в том, что Цайку довольно долго беспокоили прпухлость и боли в левой паховой области, отдающие в левое яичко. После самостоятельного осмотра сомнений быть не могло: доктор нашел у себя паховую грыжу.

Хирург изучал анатомию паховой грыжи из книг, участвовал в операциях совместно со своими учителями. Как отмечал в последствии Цайку: «Принимая решение подчиниться необходимой мне операции, мне осталось только выбрать метод анестезии и хирурга, который будет меня оперировать».

Что касается метода анестезии, то в начале двадцатого века медицина имела в качестве наркоза эфир, хлороформ, этилхлорид, закись азота. Вещества использовались путем вдыхания с воздухом через маску. Но был и еще малоизученный и редко применяемый тогда метод, без которого немыслима современная хирургия: инъекция специального раствора вводилась в пространство между двумя поясничными позвонками и вызывала нечувствительность нижней части тела.

Спинномозговая анестезия. Тома Ионеску

И хотя первым, кто применил спинномозговую анестезию считают Августа Бира (в 1898 году для анестезии применил 0,5% кокаин), вклад этого румынского врача трудно переоценить. Тома Ионеску (Thoma Ionescu) был первым, кто производил блокаду практически на всех уровнях позвоночника. Настоящий виртуоз своего дела, он опубликовал труд, где говорилось о более 6000 анестезий в шейном отделе позвоночника (!) без единого летального исхода.

В отличие от Августа Бира, Ионеску применил стоваин, сходный по клиническому эффекту с кокаином, но менее токсичный. Новаторство было также в том, что к стоваину добавляли стрихнин и кофеин (выяснилось, что в таком случае предотвращался паралич дыхательной мускулатуры)

Был опыт спинальной анестезии и учителя Александру Цайку — Профессора И. Балаческу. Был ли решающим авторитет Балаческу или же повлияли потрясающие результаты Тома Ионеску — неясно, но выбор Цайку сделал: спинальная анестезия.

Я прооперирую себя сам

«Экспериментируя над собой, я имел возможность ввести в практику метод исследования спинальной анестезии настолько деликатный, приносящий науке гораздо большую пользу чем наблюдение со стороны». Цайку хотел доказать безопасность метода анестезии смесью стоваина и стрихнина. К тому же на профессора Ионеску, автора методики, уже начались нападки. В прессе появлялись негативные статьи о враче.

Когда пациент и хирург — одно и то же лицо

23 сентября 1909 года персонал в санатории Св. Марии в Яссах был взволнован. Подготовка к событию произведена: молодой доктор Цайку, при поддержке профессора Ювары (коллеги Ионеску) и нескольких коллег, а также в присутствии фотографа, будет проводить грыжесечение самому себе. Операционный стол был установлен таким образом, чтобы была возможность сидеть. Для внештатных ситуаций наготове был эфир, кофеин и камфорное масло.

В последующем Цайку подробно описал все ощущения, которые он испытал во время спинальной анестезии. И хотя нижние конечности и промежность полностью не чувствовали боли(«как деревянные»), в области паха чувствительность сохранялась и было невозможно проводить разрез. Профессор Ювара изо всех сил пытается убедить его отложить операцию и провести ее на следующий день под хлороформом. «Я полон решимости оперировать сегодня!» Цайку попросил усилить анестезию еще одной инъекцией.

В 16.15 хирург разрезает кожу 12-ти сантиметровым разрезом. Подробно объясняя, шаг за шагом выполняет операцию и делая паузы для проведения фотографии (выполнение фотографий в помещении тогда требовало времени, около 20 секунд). Грыжесечение выполнялось по методике итальянца Эдуардо Бассини. Цайку в конце операции поставил дренаж в подкожную клетчатку. К моменту наложения швов анестезия уже практически прошла, так что швы на кожу были уже болезненными. В 17.15 операция была завершена. Практически одновременно с восстановлением чувствительности.

В своей работе Александру Цайку подробно описал все те осложнения, которые были спутниками практически любой спинномозговой анестезии начала 20 века: небольшое повышение температуры, состояние возбуждения, головная боль, тошнота, бессонница.

Дренаж был удален через 2 дня, швы были сняты на 7 сутки.

Александру Цайку подробно отобразил все в своей диссертации.
1. Боль от пункции не сильнее, чем от простой подкожной инъекции. Единственный болезненный момент — это время, когда игла проходит через кожу.
2. Анестезия была достигнута и в последующем полностью исчезла.
3. В начале анестезии наблюдалось небольшое возбуждение и головокружение, что говорит о небольшой диффузии анестезирующей жидкости в полушария головного мозга. Интеллектуальные способности оказались совершенно нетронутыми.
4. Техника анестезии и положение пациента после инъекции остаются существенными факторами.
5. Поскольку я мог выполнить операцию самостоятельно, я проверил эффективность метода анестезии. Метод спинальной анестезии оказался абсолютно безвредным, за исключением легкого головокружения при любом внезапном движении, когда требовалось помыть руки перед операцией или взять инструмент со стола.

В заключение

Даже не знаю, чего больше в этой статье: того, что хирург смог прооперировать грыжу самому себе или, то, что таким образом изучалась спинномозговая анестезия. Метод операции, который использовал Александру Цайку, был разработан в 1884 году итальянским хирургом Эдуардо Бассини и в последующие десятилетия он будет основным в лечении паховых грыж. Хирурги не очень успешно будут пытаться улучшить методику «отца герниологии», вплоть до 1940 года, когда техника была усовершенствована канадцем Эрлом Шоулдайсом. А вот со спинномозговой анестезией все оказалось не совсем красочным. По крайней мере у нас в стране. О технике анестезии, без которой не могут сегодня обойтись гинекологи и проктологи (да и травматологи) благополучно забыли. Вплоть до 90-х годов большинство операций проводились под общим наркозом, тогда как в США 8 из 10 операций кесарева сечения проводились под спинальной анестезией. Для проктологических операций эта методика является самой оптимальной, как для пациента, так и для врача.

Александру Цайку можно отнести к тем врачам-новаторам, которые проводили эксперименты на себе. Инфекционные болезни, физиология, фармакология, радиология (в том числе и рентген), — везде были исследователи, проводящие эксперимент на себе. За последние два столетия было более 400 случаев самоэксмперимента (около трети было из США).
Любопытный факт: большинство исследователей были мужчины. Женщин было только 12, причем пять из них были из России. Так что не врет поговорка про горящие избы и пугливых лошадей )).

Паламарчук Вячеслав

Использованы материалы доктора Richard Constantinescu, www.richardconstantinescu.com