17 марта на базе Университетской клинической больницы №2 первого меда состоялся мастер класс по геморроидальной болезни. Спасибо лекторам: проф П.В. Царькову, Д.Р. Маркарьяну, С.К. Ефетову за очень интересный материал.
Без хирурга все-таки пока никак )
Мастер класс касался в основном технических деталей оперативного лечения геморроидальной болезни.
Последние данные об этиологии геморроя, о важности продольной мышцы в развитии этого заболевания. И почему половина из нас к 50-ти годам столкнется с этим заболеванием. Так что кое что о механизме развития геморроидальной болезни придется добавлять )).
Д.м.н., профессор П.В. Царьков. Лекторы поделились опытом Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии с практикующими врачами.
И еще очень важная тема. Геморрой при беременности. Лечить беременных «боятся» вообще все врачи, не только хирурги. 85% женщин в ожидании ребенка столкнутся с какими-то признаками геморроидальной болезни. При развитии острого состояния нет смысла бояться оперативного вмешательства, как будущим мамам, так и оперирующему хирургу. К сожалению, многие женщины сейчас продолжают «мазать и терпеть». Так что не терпим, если возникли проблемы, а идем к врачу.
Геморроидальное сплетение — это нормальная анатомическая структура, своеобразная «подушка», выполняющая роль тонкой герметизации прямой кишки и служащая своеобразным амортизатором, оберегающим слизистую прямой кишки в акте дефекации.
По ряду причин происходит увеличение геморроидальных сплетений: нерациональное питание, гиподинамия, злоупотребление алкоголем и пр. Течение заболевания обычно вначале проявляется в виде периодических обострений, вызываемых различными провоцирующими факторами. Так как основными жалобами являются кровотечение и выпадение геморроидальных узлов, то лечение должно быть направлено на решение этих проблем.
Методы лечения геморроя можно подразделить на четыре группы:
1. Консервативная терапия
2. Малоинвазивные методики (малотравматичные)
3. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов (методика HAL-RAR)
4. Хирургическое лечение
Тактика лечения зависит от стадии и степени активности («остроты») заболевания
Консервативное лечение геморроя
Методы консервативной терапии достаточно эффективны, в первую очередь, для снятия острых приступов заболевания.
Чаще всего пациент обращается при обострении геморроидальной болезни. Консервативная терапия направлена для снятия острого приступа геморроя, профилактики осложнений, а также является подготовкой к последующему оперативному лечению.
Очень важно объяснить пациенту зависимость обострений заболевания от образа жизни. Это является основой лечения при любой стадии геморроя. Необходимо нормализовать питание пациента. При склонности к запорам назначают диету 3 по Певзнеру. При склонности к диарее — стол 4б или 4в. Назначаются препараты для нормализации перистальтики кишечника.
Совместно с нормализацией стула необходимо восстановить микроциркуляцию в геморроидальных сплетениях. Назначают препараты, повышающие тонус венозной системы (флеботоники), нормализующие гемодинамику на уровне артериол и венул. Обязательна симптоматическая терапия, направленная на купирование болевого синдрома.
Малоинвазивные методики в лечении геморроидальной болезни
Развитие хирургии в лечении геморроя направлено на снижение травматичности вмешательства, снижение частоты осложнений и сроков реабилитации. Малоинвазиваная хирургия начала развиваться с появлением современных технологий. За последние десятилетия произошел скачок в развитии хирургии, основанной на минимальных разрезах. Эндоскопически, под контролем видеомониторов проводятся радикальные хирургические операции тех или иных заболеваний. Малоинвазиваня хирургия — хирургия будущего.
В развитых странах, к примеру, классическая геморроидэктомия применяется у каждого четвертого-пятого пациента. Остальным проводят малоинвазивные вмешательства. У нас в стране наоборот: малоинвазивные способы лечения при геморрое применяются лишь у каждого четвертого.
Среди успешно применяемых малоинвазивных манипуляций можно отметить:
1. Латексное лигирование. Наиболее распространенный метод.
2. Склеротерапия
3. Реже применяется инфракрасная фотокоагуляция и электрокоагуляция
Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией слизистой
Для разработки новых методик в лечении геморроя послужило открытие механизмов патогенеза геморроидальной болезни, а также развитие технологий. Метод патогенетически обоснован, целью которого является снижение притока крови к геморроидальным сплетениям с последующей пексией (фиксацией) геморроидальных колонок. Высокотехнологичная аппаратура позволяет точно,»снайперски» перевязывать веточки верхней прямокишечной артерии.
Хирургическое лечение
В основном применяется операция Миллигана-Моргана в различных модификациях. В тяжелых случаях — операция Уайтхеда (стоит отметить, что данная высокотравматичная операция многими практикующими врачами критикуется).
По статистике около 60 процентов рожавших женщин геморрой связан с перенесенными родами и различными повреждениями промежности,связочного аппарата органов малого таза. Если геморрой у небеременных встречается в 7,7% случаев, у беременных — 25,7%, то у родильниц — 49,8% (по данным Шехтман и Козиновой). То есть каждая вторая женшина после родов имеет те или иные симптомы геморроя.
В патогенезе развития геморроя у беременных играют роль запоры в следствие сдавливания кишечника увеличенной беременной маткой(к причинам запоров у беременных можно отнести также повышение концентрации прогестерона в крови и прием препаратов железа)
На фоне тазового пролапса (опущение органов малого таза) геморрой у женщин имеет ряд клинических особенностей. К основным симптомам геморроя (боль, зуд, выпадение, кровотечение) прибавляется затруднение дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, иногда неполное удержание газов или жидкого кала.
Почему на это нужно обратить внимание? Потому что типичная тактика лечения геморроя может не быть такой эффективной. Или в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения. 40 процентов женщин, оперированных по поводу геморроя (которому сопутствовало опущение тазовых органов) не довольны результатом операции. Тем более в такой ситуации ожидать хорошего эффекта от малоинвазивных процедур (латексное лигирование, склеротерапия геморроидальных узлов) не приходится. При таких сопутствующих проблемах нарушается связочный аппарат прямой кишки и тазового дна.
Довольно результативна дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией слизистой (методика HAL-RAR), причем малотравматичность можно значительно уменьшить, сочетая HAL-RAR с более щадящими методиками. Если геморрой сочетается с тазовым пролапсом 3-4 степени, дезартеризации может быть недостаточно. После необходимого предварительного исследования: проктодефекография (рентгеновское исследование, позволяющее оценить характер дефекации), МРТ малого таза, соноэластографию («усовершенствованное» УЗИ, когда возможно оценить эластичность тканей, используя специальное программное обеспечение), проктолог принимает решение об объеме оперативного вмешательства для укрепления диафрагмы таза и устранения пролапса. Дезартеризация выступает как подготовительный этап, перед оперативным вмешательством по пластике тазового дна.
Если нет нарушений гемодинамики во внутреннем и наружном геморроидальных сплетениях, то клинических проявлений геморроя не возникает. Если по ряду причин происходит усиление притока по ветвям верхней прямокишечной артерии к кавернозной ткани внутренних узлов,то происходит сброс крови в наружное геморроидальное сплетение. Происходит набухание наружного геморроидального сплетения, замедление кровотока и повышение давления в кавернозных сплетениях, что может приводить к тромбозу, эпизодам кровотечения. В последующем, при истощении компенсаторных механизмов происходят дегенеративные изменения в поддерживающем аппарате (продольной мышцы прямой кишки, связке Паркса), происходит выпадение геморроидальных узлов. При выпадении происходит пролабирование слизистой прямой кишки в анальный канал, что приводит к зуду, мокнутию в области ануса.
Выпавшие узлы могут ущемиться, с нарушением кровообращения и изъязвлением. Ко всему прочему может присоединиться воспалительный процесс. Таким образом, клиника геморроя очень разнообразна и разнится от стадии заболевания.
Кровотечение из геморроидальных узлов.
Самый частый симптом геморроидальной болезни. Наблюдается в 87-97% случаев. На ранних стадиях имеет непостоянный характер.
Кровотечение как правило во время акта дефекации. Объем кровотечения сильно колеблется от небольших помарок, прожилок крови на туалетной бумаге, до довольно значительного, когда кровь может забрызгать унитаз. На ранних стадиях чаще небольшие, на более тяжелых — кровотечения более значительные, нередко у пациентов в общем анализе крови выявляется анемия.
Выпадение геморроидальных узлов.
Этот симптом встречается несколько реже, но также является одним из основных признаков геморроя. В начале заболевания узлы выпадают периодически, при погрешности в диете, запорах и вправляются самостоятельно. На поздних стадиях характер выпадения стабильный (узлы выпадают при натуживании, ходьбе), требует ручного вправления. В самых запущенных случаях не помогает даже ручное пособие.
Боль при дефекации.
Этот симптом как раз не совсем типичен для геморроя. Только треть пациентов предъявляет подобную жалобу. Чаще всего наблюдается сопутствующая патология: анальная трещина, свищ прямой кишки, воспаление крипты, анального сосочка и пр. Отдельно следует сказать об остром геморрое, так как тромбоз геморроидальных узлов может возникать на фоне полного благополучия и видимой причины (хотя обычно в анамнезе провоцирующий фактор выявляется). Все же чаще тромбоз есть следствие уже имеющегося хронического процесса.
Анальный зуд и мокнутие.
Этот симптом обычно имеет место тогда, когда происходит выпадение геморроидальных узлов. При выпадении нет достаточной герметизации анального канала, слизь из прямой кишки попадает на перианальную кожу и вызывает раздражение. На зуд жалуется каждый десятый пациент с геморроем. Чаще выявляется другая патология прямой кишки (например, проктит).
Как и любая наука, медицина не может без систематизации и классификации знаний. Анатомически принято подразделять геморрой на наружный и внутренний, острый и хронический, с осложнениями и без таковых.
Классификация геморроя
По сути это то, что указывается в диагнозе. От стадии зависит, какова тактика лечения, а также выбор метода оперативного вмешательства.
Существует несколько классификаций геморроя, но наиболее удобной и часто применяющейся является международная, предложенная Генри и Свошем в 1987 году. Стоит отметить, что речь идет о внутреннем геморрое.
Выделяют 4 стадии геморроя:
1 стадия. Нет выпадения геморроидальных узлов.
2 стадия. Геморроидальные узлы выпадают при дефекации,но вправляются самостоятельно.
3 стадия. Для вправления геморроидальных узлов необходимо ручное пособие.
4 стадия. Геморроидальные узлы находятся в выпавшем состоянии постоянно.
Ряд авторов рекомендует дополнительно подразделять третью стадию на 3а (узлы расположены по стволовому принципу, на 3, 7, 11 часах) и 3б (узлы расположены циркулярно).
Ряд авторов рекомендует при описании стадий геморроя конкретизировать его локализацию (каждому узлу своя стадия). Геморрой 1 стадии на 3 часах, 2 стадии на 7 и 11 часах. Очень разумно.
Классификация острого геморроя (ГНЦК, 2001 год)
1 степень. Небольшие подкожные, слегка болезненные образования. Болевой синдром небольшой, чаще дискомфорт.
2 степень. Определяется небольшой конгломерат выпавших, плотных, синюшных и невправляющихся геморроидальных узлов. Пальцевое ректальное исследование невозможно из-за боли.
3 степень. Вся окружность заднего прохода представляет собой резко болезненный, плотный инфильтрат. Имеются признаки воспаления подкожной клетчатки и перианальной кожи. Багрово-синие узлы резко напряжены. Отмечается гиперемия и отек перианальной кожи.
В патогенезе развития геморроя у беременных играют роль запоры в следствие сдавливания кишечника увеличенной беременной маткой(к причинам запоров у беременных можно отнести также повышение концентрации прогестерона в крови и прием препаратов железа)
