Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля является наиболее частым врожденным пороком желудочно-кишечного тракта. Может проявиться в виде осложнений в форме изъязвления, инвагинации, кишечной непроходимости, перфорации, и (очень редко) различных свищей и опухолей.
Слово «дивертикул» по-латыни означает «дорога в сторону». Так называют врожденное или приобретенное заканчивающееся слепо выпячивание какого-либо трубчатого органа.

Это образование, действительно, является самой распространенной врожденной аномалией и выявляется у 2-4% населения. Самое распространенное клиническое проявление — кровотечение из дивертикула (особенно у молодых пациентов), из-за наличия в нем эктопической слизистой оболочки желудка. У взрослых подобные кровотечения — это редкое осложнение. У людей в возрасте чаще выявляют изъязвление, обструкции и кишечную непроходимость.

Отросток обычно расположен в конечной части подвздошной кишки, в 60-100 см от илеоцекального клапана. Этот рудимент представляет собой мешочек, имеющий в длину 3-6 см, но по ширине может превосходить подвздошную кишку. Расположен он на противоположной от места крепления брыжейки части тонкой кишки.

Дивертикул Меккеля впервые был описан в статье, опубликованной в 1809 году немецким анатомом Иоганном Фридрихом Меккелем (1781-1833), который описал его как остаток омфало-брыжеечного протока. И хотя аномалия упоминалась еще в 16 веке Фабрициусом, авторство закрепилось не за ним (тогда не было понимания его эмбриологического происхождения и связь дивертикула с омфало-брыжеечным протоком).

Во внутриутробном периоде омфало-брыжеечный канал соединяет желточный мешок с кишечной полостью плода и исчезает на 5-7 неделе жизни эмбриона. Если этот процесс нарушается, то это приводит к различным аномалиям: вителлиновой хорде, омфало-брыжеечной фистуле, энтероцистоме, и, чаще всего, к дивертикулу Меккеля.

Строение дивертикула Меккеля

Внутренняя стенка отростка выполнена в основном типичной слизистой тонкой кишки. Но тем не менее, нередко наблюдается слизистая, сходная с таковой в желудке (эктопия желудочного эпителия). По последним данным в 20% случаев такое имеет место. Намного реже, но выявляется ткань поджелудочной железы, печени, слизистая эндометрия матки (обычно находятся вблизи кончика). Сам Фридрих Меккель отмечал частоту осложнений как 25%. По последним данным цифра колеблется от 4 до 16%. Появление дивертикула у мужчин и у женщин по частоте одинаково, но у мужчин в 4 раза чаще наблюдаются осложнения. Чаще всего дивертикул проявляет себя уже в возрасте до 2 лет (это половина случаев).

У взрослых чаще всего наблюдается непроходимость вследствие инвагинации или перекрута отростка, реже — изъязвление, перекрут и перфорация. Другие редкие осложнения включают в себя инвагинацию дивертикула, перекрут отростка, описаны случаи перфорации инородным телом (попадание рыбьей кости).

Трудности диагностики

Как сказал известный хирург, Чарльз Мейо: «Дивертикул Меккеля часто подозревают, часто ищут и редко находят«. Сказано очень точно. Диагностика дивертикула Меккеля, даже имеющего симптомы, довольно затруднена. Особенно трудно бывает тогда, когда симптомом не является кровотечение. Случаи, когда отросток не диагностирован до операции, встречаются очень часто. В сомнительных случаях предпочтительно произвести лапароскопию.

Из неинвазивным методов диагностики самым распространенным и точным является радиоизотопное исследование с применением Технеция-99 пертехнетата. Метод был впервые применен в 1962 году и хорошо себя показал из-за склонности накопления изотопа в эктопической слизистой желудка. В диагностике у детей чувствительность составляет 80-90%, точность 90%, но у взрослых диагностика менее надежна: чувствительность 62,5%, точность 46%. Технеций накапливается не только в эктопической слизистой желудка в дивертикуле, эктопия может быть и различных кистозных образованиях.

Как лечить дивертикул Меккеля?

При проявляющем себя дивертикуле основной метод лечения — хирургический: резекция фрагмента тонкой кишки с отростком либо дивертикулэктомия. Сейчас хирурги спорят, нужно ли удалять дивертикул Меккеля, если он найден во время операции как диагностическая находка? При оперативном вмешательстве невозможно определить путем осмотра и пальпации, повышен ли риск со стороны отростка или нет.

Mackey и Dineen предложили статистические факторы риска: мужчины моложе 40 лет, дивертикул имеет размер более 2 см и содержит эктопированную слизистую желудка. Есть рекомендации врачей, как удаление бессимптомного дивертикула у детей младше 8 лет (Onen et al),но тем не менее, воздерживаться от оперативной тактики бессимптомного дивертикула у женщин (Stone et al). Ueberrueck предложил удалять обнаруженный при катаральном аппендиците дивертикул, но оставлять его в случае гангренозного или перфоративного аппендицита.

К чему такие дискуссии? И хотя ряд авторов приводят цифры, что риск осложнений в течение всей жизни составляет 4,2%, против 9% осложнений после оперативного его удаления, последнее исследование клиники Мейо показывает преимущества профилактической дивертикулэктомии. Так что эту аномалию при ее выявлении лучше прооперировать.