Когда проблемы в коленной чашечке: пателлофеморальный синдром, или мальтрекинг(maltracking)

Анатомия коленной чашечки

Коленная чашечка — это самая крупная сесамовидная кость. «Sesamos» по-латыни означает — семя кунжута. Именно такое название дал таким косточкам Клавдий Гален из-за сходства с семенами этого растения.
Коленная чашечка находится в толще сухожилий четырех брюшек четырехглавой мышцы бедра. Брюшка этой огромной мышцы выпрямляют ногу в коленном суставе, поднимая вес собственного тела против силы тяжести. У коленной чашечки есть несколько функций: обеспечивает скольжение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и дает дополнительную силу мышце за счет своеобразного рычага.
На внутренней поверхности коленной чашечки имеются две большие поверхности , или грани, разделенные гребнем. Эти поверхности несут очень большую нагрузку, толщина хряща их может достигать 5 мм. Причем функция хряща довольно специализирована. Он впитывает суставную жидкость, тем самым усиливая механическую прочность его поверхности. По сути — это прочный и практически свободный от трения подшипник. Во время активности жидкость постепенно вытесняется из коленной чашечки и поверхность фасеток становится мягкой. В период бездействия, особенно ночью, он восстанавливается. И готов к другому дню.

Силы, которые действуют на коленную чашечку, огромны. При беге возникает кратковременная нагрузка, приблизительно равная восьми массам тела. Большинство животных ходят на согнутых в коленных суставах ногах, а коленная чашечка находится глубоко внутри канавки. А так как мы ходим вертикально, мы платим цену за то, что коленная чашечка выходит из паза в верхней части канавки, когда мы стоим и нога выпрямлена. Всегда, когда мы сгибаем колено, коленная чашечка должна входить в паз. Задача усложняется тем, что мышца бедра более широкая чем коленный сустав. Чашечка направляется в паз посредством баланса четырех брюшек четырехглавой мышцы бедра и двумя связками: медиальной и латеральной пателлофеморальными связками. Эти связки находятся по бокам надколенника и удерживают его от смещения.

Значение четырехглавой мышцы бедра для стабилизации коленной чашечки трудно переоценить. За счет силы мышц в целом и осуществляется стабилизация коленной чашечки в канавке. Очень важный компонент мышцы — ее медиальное брюшко (vastus medialis): натягивает коленную чашечку внутрь, когда мы сгибаем колено. Это брюшко впечатляюще выглядит у профессиональных футболистов. Проблема как раз в том, что оно первым и ослабевает при проблемах в коленном суставе и требует специальных упражнений, чтобы его укрепить.

Перегрузка коленной чашечки

Большая часть проблем с надколенником связана с чрезмерной нагрузкой на суставные поверхности пателлофеморального блока. При перегрузках хрящевая ткань становится мягкой по мере потери жидкости. Возникает боль. Обычно жидкость пополняется и боль успокаивается. При постоянной перегрузке сустава поверхность становится настолько поврежденной, что распадается также, как поверхность желе. Так называемая хондромаляция коленной чашечки. Как только это произошло, поверхность больше не может поддерживать давление воды, остается мягкой и подвержена повреждениям.

Причины боли в коленной чашечке

А теперь о масштабах проблемы. На боли в коленных суставах периодически жалуются около половины девочек-подростков. В большинстве случаев это связано с увеличением роста и веса, а также с интенсивной физической активностью. У большинства симптомы проходят к 18 годам.
Некоторые виды спорта обычно вызывают перегрузку, особенно теннис, бамбинтон и лыжи. Велоспорт, напротив, редко является проблемой. Редко можно увидеть на приеме сильного велосипедиста, жалующегося на боли в колене.

Самые серьезные формы перегрузки происходят в результате прямого удара по передней части колена, например при ДТП, при котором поверхность коленной чашечки повреждается в результате сильного смещения.

Пателлофеморальный синдром, латеропозиция коленной чашечки или мальтрекинг (maltracking)

По мере того, как в процессе эволюции мы развивались, чтобы ходить вертикально, коленные суставы сближались друг к другу непосредственно под туловищем. Следствием этого стало смещение коленного сустава относительно точки приложения силы четырехглавой мышцы бедра. Вообще удивительно, что механизм надколенника вообще работает: есть несколько факторов, четкой координацией которых обеспечивается точная установка коленной чашечки в феморальном блоке.
Проблема как раз возникает тогда, когда коленная чашечка смещается слишком далеко кнаружи. Такие пациенты нередко обращаются с болью в коленном суставе за помощью к хирургу, поэтому необходимо выявлять мальтрекинг на раннем этапе, чтобы не получить проблем в дальнейшем.

Кто страдает латеропозицией коленной чашечки

Почти всегда мальтрекинг происходит у людей с повышенной гибкостью (дисплазией соединительной ткани). Генетически у них имеется повышенное содержание белка эластина в связочном аппарате, который делает со связкой то о чем говорит само название — повышает ее эластичность. У таких людей коленные чашечки очень подвижны. К проблеме обычно добавляется плоскостопие и Х-образная деформация ног.

В конечном итоге надколенник проскальзывает по канавке нормально, а иногда — в стороне от канавки. Это о том, когда пациенты говорят: «В колене что-то выскочило!» Или: «вывихнулась коленная чашечка». Все это сопровождается болезненностью и характерным щелчком.

В дополнение к слабости соединительной ткани у некоторых людей имеется нарушение геометрии надколенника. Или имеет место более латеральное прикрепление сухожилия в верхнему полюсу коленной чашечки. Все это делает ее нестабильной и она может смещаться кнаружи (вплоть до подвывиха и вывиха).
Повторяющиеся эпизоды подвывиха надколенника вызывают размягчение хряща коленной чашечки, поначалу не приводящее к фрагментации хряща. Когда же это произойдет и будет пройдена «точка невозврата», поверхность будет постепенно разрушаться при механических движениях сустава. Но не у всех с пателлофеморальным синдромом возникают проблемы с коленной чашечкой. Все зависит от множества мелких факторов и образа жизни. Патологический процесс может начаться и в 20 и в 80 лет. Однако нет сомнений в том, что у человечка с предрасположенностью процесс может быть спровоцирован падением или какой-нибудь спортивной травмой.

Что происходит с поврежденной поверхностью коленной чашечки?

К сожалению, у фасеток надколенника очень ограниченные возможности восстановления. Поэтому при значительном поражении остаточные явления остаются. Стоит сказать, что урон при прямой травме будет незначительным, при условии что путь (трекинг) надколенника нормальный. Поврежденная суставная поверхность коленной чашечки выделяет химические вещества и продукты обмена в суставную полость. Это приводит к воспалению и отеку синовиальной оболочки сустава. Сустав отекает: возникает синовит.
Так что же происходит со врененем? Суставные поверхности как блока бедренной кости, так и коленной чашечки начинают изнашиваться. Другими словами — истираться. Как со временем изнашивается подошва у ботинок. Конечный итог — остеоартрит.

Что можно сделать при мальтрекинге коленной чашечки?

Профилактика. Самое главное.
1. Нужно быть осторожным с чрезмерными упражнениями с незнакомыми спортивными тренажерами
2. Если вы уже не молоды и имеете больные колени, то остерегайтесь составлять свои собственные упражнения для укрепления ног.

Лечение.
1. Мальтрекинг коленной чашечки может быть компенсирован специальными наколенниками или эластичным бинтованием.
2. Острые эпизоды боли и отека хорошо снимаются прикладывание холода к больному суставу, а также применение противовоспалительных средств, например ибупрофен.
3. Физиотерапия. Очень хороша в комплексе с лечебными упражнениями, направленными на укрепление мышц и связочного аппарата.

Если консервативное лечение не помогает, то в ход идет хирургия.

Основные хирургические методы лечения пателлофеморального синдрома (maltracking)

Артроскопия. При артроскопии происходит ревизия больного коленного сустава. Нередко при исследовании можно наблюдать подвывих коленной чашечки при сгибании колена. Существует большой ряд технических устройств, применяемых для лечения поврежденных суставных поверхностей, но в основном все направлено на стабилизацию уже имеющегося состояния.

Стабилизация коленной чашечки. Можно хирургическим путем перестроить механизм движения надколенника таким образом, чтобы он смещался более или менее нормально. Это осуществляется изменением длины пателлофеморальных связок. Возможно изменение длины собственной связки надколенника, как при высоком стоянии надколенника (собственно, patella alta и сопровождается пателлофеморальным синдромом) путем перемещения вниз бугристости большеберцовой кости. При значительных повреждениях суставных поверхностей наколенника возможно смещение сухожилий таким образом, чтобы переместить нагрузку на медиальную фасетку.

Удаление коленной чашечки (пателлэктомия, patellectomy). Довольно популярная операция в недавнем прошлом. Использовалась не только для лечения артрита, но и для мальтрекинга. И, в принципе, результаты лечения были довольно неплохими, хотя при мальтрекинге у ряда пациентов были проблемы с выскальзыванием собственной связки надколенника из канавки (хотя у этих пациентов обычно отмечалась слабость мышц). А вот с лечением артрозоартрита — другая история. При пателлофеморальном артрозе неизбежно поражалась канавка на бедренной кости. В таких условиях сухожилие располагалось в патологически измененной бороздке, что приводило к боли и отекам у большинства людей. Пателлэктомия по-прежнему является хорошей операцией после серьезного повреждения коленной чашечки в результате несчастного случая. И сейчас этот метод применяется в тяжелых случаях мальтрекинга ( в том случае, если не поврежден феморальный блок. В целом — результаты операции при сохранной канавке феморального блока хорошие. Минус операции — нога уже не будет такой сильной, как раньше.

Протезирование коленной чашечки (замена пателлы)
Это не так то просто, как может показаться. Поврежденные фасетки надколенника заменяются пластиком, а на передней поверхности бедренной кости устанавливается новая металлическая бороздка. Этот вид операции становится сейчас более популярным, так как менее травматичен, чем замена всего коленного сустава. И вряд ли он подходит для молодежи, так как отдаленные результаты пока неопределенны.

Замена коленного сустава. Если есть серьезные проблемы с коленной чашечкой, многие хирурги рекомендуют заменить весь коленный сустав. Это мудрый выбор, если кроме надколенника повреждены и другие отделы коленного сустава.

У вас не исключены проблемы с коленной чашечкой если:

— болит вокруг коленной чашечки
— боли при сгибании и разгибании в коленном суставе
— боль и похрустывание при спуске по лестнице
— ощущение «выскакивания» коленной чашечки при сильном сгибании в суставе

Паламарчук Вячеслав

---