Формирование и патогенез анальной трещины

Если у вас никогда не возникало страха перед каждым визитом в туалет «по большому», при этом с желанием потерпеть, оттянуть этот процесс как можно дольше, хотя бы на полчаса — то это прекрасно. Стоит читать дальше, чтобы так и никогда не было. Речь пойдет о трещине заднего прохода или анальной трещине. Как и многие заболевания в проктологии, об этом люди друг с другом предпочитают не говорить. Стоит задуматься, если ваш ребенок или кто-то из пожилых родителей (как же это часто!) становится раздражительным, всеми способами старается увеличить интервалы между дефекацией. В интернете сейчас очень много информации об этой проблеме, а итоге пациент приходит на прием совершенно во всем запутавшись.

Что нужно понимать: анальная трещина — это не просто рана! К развитию трещины заднего прохода приводит сложный патологический механизм.

Так что же такое анальная трещина

Действительно — это дефект стенки анального канала, рана. Причем в абсолютном большинстве случаев повреждается стенка анодермы на задней и передней поверхности прямой кишки. Трещина по размерам варьирует от 3-4 мм до 1,5 см. Шириной 2-5 миллиметров. По форме может быть линзообразной, но чаще всего имеет форму треугольника, с вершиной в сторону прямой кишки.
Расположение анальной трещины на передней и задней стенке не случайно. В области задней и передней стенки анального канала кожа анодермы более плотно связана с подлежащими тканями. На задней стенке (это 8 из 10 анальный трещин) стенки прямой кишки фиксируются к копчику анокопчиковой связкой. К тому же здесь меньше растяжимость мышц и более глубокие крипты (углубления между складками). Но это не главное. Важнее другое.
  Анатомически для раны не самое удачное место: при дефекации происходит постоянное расхождение краев и загрязнение кишечным содержимым. Но как понять, почему долго не заживает анальная трещина даже на фоне лечения? Очевидно, что сам по себе раневой дефект не является единственной причиной. Есть теория, согласно которой это в своем роде «сердечный приступ» ануса. То есть анальная трещина — следствие нарушения кровообращения.

Это несколько объясняет, почему анальная трещина обычно располагается по передней и задней стенке анального канала (другое расположение должно насторожить колопроктолога: необходимо исключить «специфику», в том числе сифилис, актиномикоз). Кровообращение кожи ануса обеспечивается мелкими сосудами, которые проходят через внутренний сфинктер. Хуже всего кровоснабжается анодерма в задней стенке анального канала, где обычно и выявляют трещины (речь о 85% случаев).
Это, например, объясняет, почему длительно не заживает анальная трещина у пациентов со стойким спазмом сфинктера. Если назначить лечение, направленное на снижение этого мышечного спазма, то нередко трещина заживает, даже если нет специфического лечения.

Каковы причины возникновения анальной трещины?

Если патогенез развития заболевания достаточно сложен, то причины формирования трещины заднего прохода во многом очевидны.
— Повреждение анодермы при натуживании при родах.
— Уплотнение каловых масс («овечий» кал) с формированием каловой «пробки». Плотные каловые массы механически травмируют анальный канал.
— Сильное натуживание при запорах. Сюда же — «спешка» при дефекации, желание «ускорить процесс».
— Тяжелые физические нагрузки. Хотя само повышение внутрибрюшного давления не является фактором, приводящим к анальной трещине, оно является причиной полнокровия геморроидальной ткани.
— Механические повреждения (повреждение при введении клизм, медицинская диагностика, анальный секс).
— Нарушение со стороны кровообращения (повышение венозного давления в органах малого таза, геморрой, системные васкулиты).
— Изменения в эпителиальном слое анального канала (бывает при псориазе и локальных участках ороговения — кератозе)
— Раздражение и мацерация кожи анального канала при дисбактериозе, диарее. Различные виды дерматитов.
— Стоить помнить о других болезнях анального канала, которые сосуществуют с анальной трещиной: криптит, геморрой, проктит.

Особенности диагностики анальной трещины

Даже учитывая то, что анальная трещина довольно легко может быть обнаружена при осмотре, компетентный врач всегда должен помнить о ряде специфических заболеваний: к примеру дебют неспецифического язвенного Колита.
За трещину можно принять твердый шанкр при сифилисе, новообразования анального канала, кожные проявления при иммунодефицитах.

Поэтому необходим ряд инструментальных и лабораторных исследований:
— общий анализ крови. Смотрим состояние лейкоцитарной формулы, количество гемоглобина.
— общий анализ кала (анализ кала на копрологию). Необходим для исключения воспалительных явлений в толстой кишке (может быть избыточное количество слизи, лейкоцитов), непереваренные пищевые волокна могут говорить о ферментной недостаточности.
— реакция Грегерсена (анализ кала на скрытую кровь). Для исключения небольшого хронического кровотечения в вышележащих отделах кишечника.
— анализ кала на яйца гельминтов.
— посев кала на патогенную флору и чувствительность к антибиотикам (назначается по показаниям).
— из инструментальных методов: не обойтись без аноскопии и ректороманоскопии. По показаниям — колоноскопия и ирригоскопия.

Когда острая анальная трещина становится хронической?

Различия состоят в том, как долго в анальном канале имеется раневой дефект и насколько выражены те изменения, которые со временем проявляются в области анальной трещины.

Условно определяется период времени — 6 недель. Если в течение этого периода не происходит эпителизации раны, то обычно определяются признаки, которые ухудшают прогноз самостоятельного выздоровления.
Речь идет о хронической анальной трещине. Представьте рану, например, на предплечье. Рану, края которой периодически растягивают и трут. Да еще грязи туда заносят (на самом деле — кишечное содержимое не такая уж и «грязь», так как с микрофлорой кишечника иммунная система знакома, но воспаление развивается).
При длительно протекающем воспалительном процессе в ране накапливаются изменения, препятствующие заживлению. Уплотняются края раны. Часто в наружной части раны (реже и внутренней) формируется разрастание грануляционной ткани. Формируется сторожевой бугорок.

Иногда рана заживает в наружной части и формируется своеобразный карман, куда попадает кишечное содержимое. При таком состоянии раны она полностью зажить не может. С периодами улучшения и ухудшения анальная трещина не заживает. Хронизации процесса способствует спазм сфинктера и локальное нарушение кровоснабжения в области раны.

Как понять, что анальная трещина перешла в хроническую форму

В начале заболевания боль скорее острая (часто могут описать первый эпизод боли — острый, как порез ножа). Болит только в процессе дефекации и несколько минут после. При хроническом процессе боль скорее ноющая. К боли присоединяется зуд, пощипывание. Боль периодически может возникать как спазм (собственно это и есть спазм — реакция сфинктера на рядом протекающий воспалительный процесс). Края трещины при ощупывании плотные, снаружи может выступать сторожевой бугорок. Поэтому довольно часто приходят лечить «геморрой», принимая его за геморроидальный узел.

Хронические трещины при такой клинической картине необходимо оперировать.

Анальная трещина, показания к операции

Показания для оперативного вмешательства при трещинах заднего прохода следующие:
— Если у анальной трещины плотные фиброзно измененные края, имеется гипертрофия краев трещины с формированием сторожевых бугорков.
— Если в течение 1,5 месяцев нет динамики при использовании консервативных методов.
— Если при заживлении трещины сформировался «карман». Такая трещина самостоятельно не заживет.

Какие применяются методы для лечения анальной трещины?

Все методы лечения трещин прямой кишки можно разделить на три группы:
1. Медикаментозная терапия
2. Специфическая местная терапия
3. Хирургические методы лечения (иссечение трещины)

Медикаментозная терапия

Включает в себя обезболивающие средства, препараты для нормализации кишечного пассажа (регуляция стула — и запор, и диарею нужно корректировать).
Назначаются местные препараты (мази и свечи). Современные клинические исследования показывают, что у трети пациентов этих мер для заживления анальной трещины достаточно.
Хотя достоверно неизвестно, как долго поддерживается этот эффект и нет ли рецидивов в дальнейшем.

Проведение локальной специфической терапии

Первоначально терапия была предложена для борьбы со спазмом внутреннего сфинктера анального канала. Механизм действия лекарственных средств — расслабление мышц, релаксация волокон сфинктера.
Здесь два направления — либо применение в течение длительного времени мази, либо при помощи инъекций в сам сфинктер с довольно длительным эффектом.
К первой группе препаратов принадлежат средства, используемые при лечении болезней сердца (расширяющие сосуды): нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Ряд исследований показали, данные методы лечения показали эффективность в 75% случаев.
К сожалению, есть недостатки, которые ограничивают использование этих методов лечения: довольно часто эти препараты вызывают гипотонию (снижение артериального давления) и головные боли (в большей степени характерно для нитроглицерина).
К тому же у более половины пациентов после отмены лечения через год симптомы возобновляются. Еще минус: в нашей стране пока эти мази трудно достать.
По применению нитратов есть много рандомизированных контролируемых исследований. Эти методы позволяют сократить вдвое применение хирургических методик. Кроме того, значительно уменьшается интенсивность боли у тех же пациентов.

Хорошие результаты показывает введение ботулотоксина (Botox, Disport) в мышцу внутреннего сфинктера в небольших количествах. в результате чего развивается парез (частичный паралич) мышцы на срок до нескольких месяцев и спазм снимается.
К ограничениям следует отнести необходимость специального обучения (лицензирования) специалиста и необходимость большой практики врача.
Есть опыт применения специалистами введения под местной анестезией небольшого количества склерозантов. Положительные результаты клиницистами отмечаются, но этот метод полноценно статистически не определяется.

Оперативное лечение анальной трещины

Рекомендуется пациентам в случае хронической или сложной трещины, когда болевой синдром длительно сохраняется несмотря на применение консервативных методик.
Обычно используют три различных методики:
1. Иссечение (удаление) анальной трещины (фиссурэктомия, fissurectomy). Производится в условиях операционной под общей анестезией (или эпидуральная анестезия).
Этот метод хорош тем, что позволяет удалять сопутствующие образования с трещиной (сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек). Ну и недостатки… По сути, небольшую рану мы заменяем большой. Иногда хирурги производят частичное восстановление раны кожи и небольшой части слизистой прямой кишки. Это так называемая анопластика.
При грамотном подходе берется ткань для пластики (смещается) с соседних участков, где лучше кровоснабжается. Период восстановления после операции довольно длительный — после иссечения анальной трещины рана заживает около 1,5 месяцев.
2. Форсированное растяжение ануса (дивульсия ануса). Метод имеет многолетнюю историю и описан в книгах истории медицины. Технически эту процедуру несложно выполнить, но существует ряд «подводных камней».
И хотя как таковой раны при таком методе нет, но лечение проводится под местной анестезией. Манипуляции часто осложняются многочисленными ранами (надрывами) мышечных волокон сфинктера.
Самое серьезное осложнение — недержание газов и каловых масс(чаще преходящее). Метод сейчас применяют с осторожностью.
3. Частичный разрез внутреннего сфинктера (так называемая сфинктеротомия или по зарубежной литературе — leiomyotomie). Проводится под общей или местной анестезией.
Чаще разрез проводится в стороне от трещины (сбоку) — боковая сфинктеротомия. Уменьшение боли после операции наблюдается довольно быстро — 7-10 дней, но время заживления довольно большое — 5-6 недель.
Этот метод прошел серьезную научную оценку. После этой процедуры рецидив трещины наблюдался у менее чем 5% больных. Да, при этом методе, как и у предыдущего, есть риск недостаточности сфинктера.
Часто отмечается непосредственно сразу после процедуры, но как правило небольшие симптомы исчезают в течение нескольких недель. Большинство случаев — частичное неудержание газов. У 8% пациентов, к сожалению, временно может быть неудержание жидкого содержимого.

После иссечения анальной трещины

Ведение пациента после такой операции — это не менее важный пункт, как и сама операция. Одно из самых важных — нормализовать питание. Стул после операции должен быть мягким, чтобы минимизировать механическое повреждение послеоперационной раны.
Диареи тоже быть не должно — это приведет к раздражению слизистой. Нормализация питания диетой и (при необходимости) слабительными средствами проводится еще до оперативного лечения. У пациентов с запорами нормализация стула — это самое важное в лечении, так как если после иссечения анальной трещины будут трудности при дефекации, рецидив возможен даже после грамотно проведенного оперативного лечения.

Непосредственно после оперативного лечения врачом может быть оставлена марлевая турунда с мазью в анальном канале на 2-3 часа. При необходимости на это же время ставится «сторожевой дренаж» — небольшая трубочка в анальном канале, позволяющее выявить раннее кровотечение из раны.
Первые 2-3 дня нужно минимизировать физическую активность. Первый стул (так как перед операцией прямая кишка пустая) может быть на 2-3 сутки, как правило провоцируется очистительной клизмой (вводится очень аккуратно, клизма должна быть с мягким наконечником,анальный канал предварительно смазывается мазью с анестетиком).
После дефекации на время лечения показана влажная гигиена. На рану иссеченной анальной трещины наносится мазь. Задача послеоперационного периода — грамотное заживление раны. Для чего необходим контроль врача за заживлением через 5-7 дней.
Рана после удаления трещины по методу Габриэля может заживать 1-1,5 месяца. Болевой синдром обычно сопровождает рану 7-10 дней.

Анальная трещина: как подготовиться к операции

Цель любой предоперационной подготовки — наиболее полно и объективно оценить состояние здоровья пациента. Это позволяет минимизировать операционные риски.
Для подготовки перед операцией удаления анальной трещины (как и для любой общехирургической операции) назначается:

1) Общий анализ крови. Смотрят уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и процентное соотношение их популяций (палочкоядерные, сегментоядерные, эозинофилы, моноциты), количество кровяных пластинок (тромбоцитов) — они участвуют в механизме остановки кровотечения.
2) Биохимия крови. Здесь важен уровень глюкозы (а ее уровень зависит от эффективности ее усвоения, которая нарушается при диабете).
3) Коагулограмма (состояниие системы свертывания крови).
4) Группа крови и резус фактор.
5) Ректороманоскопия. Очевидно, для исключения сопутствующей патологии. Так же как и назначаемая колоноскопия.
6) Перед операцией пациента (с готовыми анализами) смотрит терапевт. При необходимости проводится ЭКГ.
7) Осмотр анестезиолога. Именно он определяет, какой тип наркоза будет применен конкретному пациенту.

Итак, анализы сданы, пациент осмотрен терапевтом и анестезиологом перед операцией.

Перед операцией по поводу анальной трещины рекомендуют тщательный туалет промежности, нужно удалить волосы с перианальной области (к сожалению, об этом пациенты нередко забывают).
Необходимо очистить прямую кишку. Самый оптимальный способ — очистительные клизмы с теплой водой. Проводится 2 клизмы вечером с интервалом полчаса и 2 утром перед вмешательством.

Питание. Как уже говорилось, нормализация стула проводится еще до операции. Но непосредственно за день-два до операции пищу рекомендуют легкоусвояемую. Включается в рацион углеводная пища (варенье, мед).
Исключаются из рациона продукты, способные вызвать метеоризм, усилить перистальтику (бобовые, мучные изделия, соленая и острая пища, копчености). Никакого алкоголя.
Утром за 2-3 часа до операции можно выпить чашку чая с медом.

Профилактика анальных трещин при беременности

Все же беременность — это состояние организма женщины между нормой и патологией. Все органы и системы органов работают с повышенной нагрузкой.
Поэтому при беременности всегда повышается риск обострения хронических заболеваний. С проблемами аноректальной области может столкнуться каждая вторая беременная (или только что родившая).
Чаще всего обостряются запоры и геморрой. Эти заболевания являются основными факторами, предрасполагающими к развитию анальных трещин при беременности.
Для женщины, ждущей ребенка запрещены для применения очень многие лекарственные средства. Поэтому многих проблем со здоровьем лучше не доспускать.
Растущая в брюшной полости беременная матка очень сильно изменяет анатомию органов малого таза.

Запоры — частая проблема, с которой сталкиваются женщины при беременности, поэтому основным в профилактике анальных трещин является диета:
Пить нужно достаточное количество жидкости — до 1,5-2 литров, есть побольше фруктов и овощей с большим количеством клетчатки. Хорошо нормализует пищеварение чернослив, курага.
Хорошо добавлять в рацион морскую капусту
Если нормализовать стул естественным путем не удается, то можно применять легкие слабительные средства: фитомуцил, нормазе, мукофальк.
При плотном кале можно перед дефекацией делать «встречные» миниклизмы (объем жидкости 30-50 мл). Применяют масляные миниклизмы (с отваром ромашки). Готовится теплый отвар ромашки. На 100 мл раствора добавляют 2 столовых ложки подсолнечного масла. Вводится 30-50 мл раствора (осторожно — вода должна быть не выше 35-37 градусов!). В отличие от очистительных клизм, после миниклизм сразу может не наступить позыва к дефекации.
Физическая активность. Стараться побольше гулять, посещать бассейн. Это благоприятно действует на перистальтику.
Если все же возникает проблема — не оттягивать с визитом к врачу.

Самое главное: нельзя недооценивать это заболевание. Без адекватного лечения анальная трещина переходит в хроническую форму.
Не занимайтесь самолечением.

---