Что такое копчиковая киста?

Короткий ответ может звучать так: это довольно неприятный абсцесс, расположенный сзади, на задней поверхности крестца и сформированный инфицированными волосяными луковицами

При выраженном воспалении абсцесс может увеличиться до размера мяча для пинг-понга, вызывая мучительную боль. Может быть одна, а может быть несколько копчиковых ходов (синусов), соединяющих гнойную полость с внешней кожей. Из синусов может выделяться содержимое, раздражающее кожу и приводящее к зуду и неприятному запаху.

Входное отверстие копчикового хода (пилонидальный синус). Может быть как одно, так и несколько. Иногда отверстие выявить не удается

Факторы риска эпителиального копчикового хода

— Наследственность (наличие кого-то в семье с признаками копчикового хода
— Нарушение эмбрионального развития: spina bifida occulta — врожденная аномалия развития задней поверхности крестца
— Форма, размер и количество волос на теле (конкретно — в области межъягодичной складки)
— Размер пор кожи над копчиком
— Высокая степень трения и давления на копчик (например, сидение неподходящим образом)
— Травма копчика (падение или удар)
— Глубокая натальная расщелина (межъягодичная складка)
— Форма натальной расщелины
— Склонность к закупорке волосяных фолликулов (угри, гипертрофированные сальные железы)

Почему же все-таки образуется пилонидальная киста?

Действительно, многие считают, что проблема достается по наследству и с ней нужно родиться. И да и нет. Болезнь можно и «заработать».

Синдром фолликулярной окклюзии

Одна из самых авторитетных на сегодня теорий появления пилонидальной кисты — синдром фолликулярной окклюзии. Растянутые поры в межъягодичной складке закупориваются чешуйками эпителия и сальным секретом. На большинстве других частей тела, таких как лицо, этот процесс приводит к появлению акне (обычные прыщи). Межъягодичная складка (натальная расщелина) — место особое. При достаточной ее глубине создаются условия для роста анаэробных бактерий, которые приводят к развитию хронического воспалительного процесса, изменяющего окружающие ткани.
К тому же, в межъягодичной складке кожа соединена довольно плотно с подлежащей надкостницей. При смене положения тела, ходьбе, неудобной позе и «ёрзании» на стуле происходит смещение кожи и растяжение пор. Они становятся шире и глубже. Когда поры вытянуты, это способствует скоплению в них мертвых клеток кожи, сального секрета, пота, волос. Когда этот мусор заполнит пору, она растягивается еще больше. При развитии воспаления нередко происходит ее самостоятельное вскрытие. Так формируется пилонидальная полость, где находят благоприятные условия для жизни анаэробные бактерии

Травмы копчика

До сих пор это спорный вопрос: может ли ушиб задней поверхности крестца вызвать формирование копчикового хода? Вероятнее всего, уже в момент травмы был воспаленный фолликул или пилонидальная полость. И если до повреждения иммунная система справлялась, то сам ушиб провоцирует воспалительный процесс. Поврежденные ткани отекают, повреждаются стенки полости.

Гнездо для волоса

Так переводится с латыни слово пилонидальная (лат. pilus — волосы и nidus — гнездо). Растущие в полости кисты волосы могут провоцировать воспалительный процесс. Но только в половине копчиковых абсцессов полость содержит волосяные фолликулы. Так что фактор важный, но не определяющий.

Дела семейные

Это общепринятый факт, что пилонидальная болезнь может наблюдаться у родственников. Предполагают, что это связано с унаследованной формой натальной расщелины и наследственной склонностью к проблемам с кожей. Такой генетический подарок от мамы и папы.

Сопутствующие заболевания

Пилонидальная киста связана с тремя другими заболеваниями: Acne conglobata (шаровидные или нагроможденные угри), Dissecting cellulitis (рассекающий целлюлит или абсцедирующий перифолликулит головы) и Hidradenitis Supperativa (гидраденит)

Рассекающий целлюлит (dissectind cellulitis) у молодого чернокожего мужчины

Acne conglobata — одно из самых тяжелых проявлений угревой болезни. Шаровидные (или нагроможденные) угри. Встречается у мужчин на фоне густой себореи. Проявляется множественными узловать-кистозными элементами на коже конечностей, живота и спины.
Dissecting cellulitis. Болезнь довольно необычна. Встречается преимущественно у черных мужчин на втором-третьем десятке жизни. Развиваются перифолликулярные пустулы, узелки и абсцессы. Протекает хронически.
Hidradenitis Supperativa — хроническое кожное заболевание, характеризующееся появлением воспалительного процесса в потовых железах. Чаще поражаются подмышечные области, под грудью, паховой области.

У таких людей все шансы заболеть пилонидальной болезнью.

Врожденная копчиковая киста

Действительно, у 4-5 % населения при рождении на задней поверхности крестца имеется сакральная ямка, или эпителиальное копчиковое втяжение. Важно отметить, что это не одно и тоже с пилонидальной кистой. Это воронкообразное углубление не всегда приводит к развитию абсцесса. Если соблюдать гигиену, то сакральная ямка редко приводит к проблемам.

Как диагностировать, есть ли у вас копчиковая киста?

Очевидный и реальный ответ: не напрягайтесь и обратитесь к врачу. Медицинским сообществом копчиковая киста классифицируется как заболевание толстой и прямой кишки, хотя и не влияет на них. То есть болезнь является областью колопроктологии, хотя по сути являющееся хирургический (и даже дерматологической!) проблемой.

Диагностируем кисту себе сами.
Как правило, абсцедирование копчикового хода происходит несколько левее или правее от средней линии (по средней линии распространению воспаления мешают соединительнотканные перегородки). Размер абсцесса может быть от горошины до мяча для гольфа. Пальпация будет сильно болезненна.
Если абсцесс дренируется, то будет наблюдаться выделение содержимого с неприятным запахом. Прозрачное, коричневатое, или с примесью крови. Но некоторые абсцессы находятся глубоко в тканях и снаружи не будет видно никаких изменений. Только сильная боль при пальпации. Сидеть будет тоже очень больно. Тут уж не до самодиагностики. К тому же такая же сильная боль может быть и при воспалении параректальной клетчатки (парапроктит).
Боль в пояснице. Довольно часто от пациентов можно услышать эту жалобу. Возможно, боль в спине связана с неправильным положением тела при сидении (из-за боли в области кисты).

Абсцедирование эпителиального копчикового хода. Нередко у пациентов может подниматься температура

Лечение эпителиального копчикового хода

Варианты лечения варьируют от небольших процедур в кабинете врача, до полного удаления в условиях  стационара.
Не существует одной методики лечения, которая подходит всем пациентам. Выбор остается за вами и вашим доктором.
Какие могут быть варианты:

А может не будем трогать?

Представляю лица многих хирургов, прочитавших это (резать и только резать!). Как только пациент узнает о том, что у него есть копчиковый ход, у него всегда есть выбор: операция или попробовать жить с этим. Выбор всегда за вами! Хирургическое лечение не показано всем, поэтому нужно взвесить варианты.
У каждого из нас свой уровень терпимости к дискомфорту и разное отношение к хирургической операции, которая имеет свои риски.
Перевес в ту или иную сторону зависит от того, насколько активен воспалительный процесс. Если копчиковый ход воспаляется регулярно, то со временем становится все больше размером и формирует новые гнойные затеки. К тому же хронический воспалительный процесс снижает возможность иммунной системы бороться с другими инфекциями.

Для тех, кто предпочитает отказаться от операции (воспалительный процесс возникает очень редко и при этом малоактивен), есть три краеугольных камня: гигиена, осанка и удаление волос.

Гигиена

Чистота, чистота и еще раз чистота. Душ нужно принимать регулярно. Это поможет снизить количество бактерий и риск заражения. Рекомендуется удалять частички слущенного эпидермиса, применять для этого щетку с жесткой щетиной.

Удаление волос

Большинство хирургов рекомендуют бритье и как профилактику воспаления, и как часть гигиенических мероприятий после операции. Хотя есть исследования, что в долгосрочной перспективе риск воспаления кисты копчика в таком случае будет увеличен (работа S. Petersen, 2009, не исключено что причина в нарушении направления роста состриженного волоса — он начинает врастать).
Бритье — это традиционный способ удаления волос. Брить волосы в межъягодичной складке также трудно, как и в области бикини. Разумнее попросить кого-то из близких. Очень хорошо зарекомендовали себя маленькие электробритвы (триммеры). Для межъягодичной складки подходят идеально.
Лучшая альтернатива бритью: лазерная эпиляция и электроэпиляция. Дорого, болезненно и эффективно. Может некоторое время сохраняться воспаление в области удаленных волосяных луковиц.

Осанка

Стоит обратить на это особое внимание. Как предполагается, при сидении ссутулившись (сравните положение крестца с выпрямленной и сгорбленой спиной) возникает растяжение пор и повышается риск их воспаления.
Есть специальные подушки для сидения. Так называемые подушки для копчика (не путать с «бубликами» при геморрое) снимают давление в проблемной зоне

Оперативное лечение

К проблемам современной хирургии копчикового хода можно отнести следующее: болевой синдром после операции, длительный период заживления раны и риск рецидива.

В экстренной ситуации для снятия воспалительного процесса проводится разрез и дренирование гнойной полости. Воспалительный процесс стихает, но такую операцию нельзя назвать радикальной, так как после нее наблюдается рецидив заболевания. Обычно вскрытие копчикового хода является первым этапом лечения (через небольшой период времени проводится радикальное вмешательство).

Иссечение эпителиального копчикового хода с «открытым» заживлением

Ткани вокруг абсцесса и пилонидальные синусы полностью иссекаются. Рана не зашивается, остается открытой и постепенно заживает со дна. При этой операции самые длительные сроки заживления раны: около 8 недель, но самая низкая частота инфицирования и рецидивов (5-10%) по сравнению с методами с накладыванием швов. Проводится под местной или эпидуральной анестезией. Самая важная — первая неделя после операции. Нужно воздерживаться от продолжительных поездок, сидения. Повязки меняются ежедневно.

Что вам еще нужно знать? Используется также дополнительная техника, называемая марсупилизацией. Края раны прошиваются, чтобы уменьшить площадь раны. Это позволяет сократить сроки восстановления.

Иссечение пилонидальной кисты с ушиванием раны

Во время этой операции хирург удаляет абсцесс и пилонидальные синусы. Затем рана зашивается. Швы при благоприятном исходе снимаются через 2 недели. Весь этот период нельзя сидеть и спать на спине. Закрытые раны очень часто нагнаиваются, поэтому многие хирурги при ушивании оставляют дренирующую дорожку (не полностью герметизируют шов: оставляют небольшой щелевидный просвет). Время восстановления короче: 1-1,5 месяца.

Попытки объяснить, почему рана межъягодичной складки так плохо заживает, привели к выводам, что рана находится в неблагоприятных для заживления условиях. Повышенная влажность, бактериальная обсемененность и постоянное трение и давление приводит к плохому результату. Тем более, что сама анатомия раны не позволяет полностью ликвидировать остаточную полость. Поэтому хирурги стали модифицировать методику, позволяя снять напряжение тканей.
Для этого использовались как различные варианты наложения швов (8-ми и П-образные швы), так и различные пластические методы ( Z-пластика и ромбовидная пластика).

Z-пластика (именно такую форму имеет шов на задней поверхности крестца)

Ромбовидная пластика

Методика была предложена Лимбергом (A.Limberg) в 1946 году.

Хирург удаляет пилонидальный абсцесс с окружающей воспаленной жировой клетчаткой. Чтобы закрыть сформировавшуюся рану, врач расширяет разрез сбоку, мобилизует кожный лоскут с ягодицы. Восстановление занимает около 4 недель.

Операция Каридакиса

G.E.Karydakis в 1976 году предложил оригинальную технику операции. Суть заключалась в смещении доступа в сторону от средней линии. Целью операции является подъем межъягодичной складки, чем препятствуется дальнейшее углубление пилонидальных синусов.

Эта методика довольно популярна за рубежом. Процент рецидивов небольшой. Но есть существенный минус: очень видоизменяется анатомия межъягодичной области, заметный отрицательный косметический дефект.

Малоинвазивные методики

Кто-нибудь обязательно бы попробовал.
В 2013 году итальянский хирург Пьеркало Майнеро предложил малотравматичный способ удаления копчикового хода. Endoscopic pilonidal sinus traitment (EPSit). В этой методике пилонидальная киста удаляется при помощи фистулоскопа. Электрокоагулятором разрушаются стенки полости хода. Из плюсов — фактически незаметная послеоперационная рана. Минусы: пока сообщается о единичных выполненных операциях. Нет никаких данных о рецидивах заболевания.

Фото Dr. Piercalo Meinero

И что в итоге получается

Остаются небольшие отверстия (фото P.Meinero)

В заключение

Пока отечественные корифеи колопроктологии критически относятся к малоинвазивной методике (за рубежом, правда, тоже). Довольно высок (до 20%) риск рецидива даже при радикальных вмешательствах и как будет при малоинвазивных — неясно. Возможно, за этим будущее и малоинвазивная хирургия при копчиковой кисте будет «золотым стандартом»

« Предыдущая запись

Ишемический колит (ишемическая колопатия)

Следующая запись »

Цитомегаловирусный колит: к чему приводит «пробудившийся» вирус