Цитомегаловирусный колит

О чем всегда нужно помнить колопроктологу, к которому обратился пациент с хронической диареей? Среди всего прочего причиной может быть вич инфекция (СПИД). У больных с синдромом иммунодефицита хронический понос развивается в 9 случаев из 10 (это может быть вообще первый симптом СПИДа). Только вирус иммунодефицита поражает определенную популяцию иммунных клеток (Т-хелперы), а причина диареи у таких пациентов в другом, в спящем до этого возбудителе — цитомегаловирусе.

Цитомегаловирус. Не будите спящих

Он есть в организме у большинства из нас. Это одна из разновидностей герпес-вирусов. Цитомегаловирус, по разным данным, имеется у 50-80% населения старше 35 лет. Название микроорганизмов происходит от греческого «herpein», что значит «крадущийся», или «скрытый». К этой группе относятся вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вирус Эпштайна-Барра (связан с инфекционным мононуклеозом и некоторыми видами рака), вирус ветряной оспы (возбудитель «ветрянки» и опоясывающего лишая).
При первом контакте с вирусом у человека может быть легкое недомогание, сходное с ОРВИ: слабость, насморк, головные боли. Припухают слюнные железы (вирус вообще тропен к эпителиальной ткани). Более редкие — генерализованные формы, приводят к развитию воспаления в ткани печени, почек, селезенки. Для проктолога важно помнить то, что при цитомегаловирусной инфекции может быть поражение стенок кишечника (из органов пищеварительной системы чаще всего подвержены поражению пищевод и толстая кишка).
Цитомегаловирусный колит может быть проявлением этой инфекции и чаще всего диагностируется у людей со сниженным иммунитетом. Причиной тому могут быть злокачественные новообразования (а также на фоне лучевой и химиотерапии), длительный прием кортикостероидов, приобретенные иммунодефициты (в том числе СПИД), а также воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит).
В целом, у здоровых людей цитомегаловирусный колит практически не встречается (с 1980 года есть данные только о 44 случаях, большинство этих пациентов были старше 55 лет).

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Еще не все в механизме этого заболевания остается изученным. Вся суть вируса как форма жизни — это нуклеиновая кислота, запакованная в белковую капсулу. Без клетки хозяина жить и размножаться вирус не может. Цитомегаловирус содержит в основе дезоксирибонуклеиновую кислоту, покрытую белковой капсулой в форме икосаэдра. Снаружи эта «посылка» покрыта белковым слоем, называемый тегументом. Тегумент же покрыт еще и липидным слоем. Такой вот «подарок» в упаковке. Липидный слой — это плата вируса за «вход» и «выход» из клетки (в эти моменты он сливается с клеточной мембраной).

При цитомегаловирусном колите поражается внутренний, эндотелиальный слой толстой кишки. В дальнейшем происходит отслоение внутреннего слизистого слоя с формированием эрозий и псевдомембран. Предполагают, что вирусное поражение вызывает отек и локальную ишемию эндотелиального слоя, который по этой причине изъязвляется.

Диагностика

Решающее значение для выявления поражения цитомегаловирусом толстого кишечника будут играть: полимеразная цепная реакция (ПЦР) плазмы или цельной крови, гистологическое исследование и иммуногистохимия.
При проведении ПЦР нужно понимать возможность получения отрицательного результата (специфичность около 85%)
Традиционное гистологическое исследование с окраской гематоксилин-эозином показывает наличие крупных включений по типу «глаза совы» в ядрах и цитоплазме пораженных клеток.

Иммуногистохимия. Это метод микроскопического исследования тканей, основанных на их маркировке специфическими антителами. Антитела связываются с флуоресцентными красителями и ферментами, например: пероксидазой хрена (да-да: из растения, которое все знает, получают пероксидазу с самой низкой молекулярной массой). Для электронной микроскопии применяют обычно для этого коллоидное золото и ферритин.

Что беспокоит?

А беспокоит пациентов чаще всего боль в животе, кровь в кале и диарея. Симптомы очень неспецифичны. Колоноскопия выявляет эрозии слизистой, реже — наличие псевдомембран. Биопсия необходима для дифдиагностики с ишемическим и псевдомембранозным и неспецифическим язвенным колитом.

Ирригоскопия с бариевой клизмой выявляет наличие псевдомембран по «симптому большого пальца». Компьютерная томография — симптом «аккордеона» и «двойного хало». Опять же, наблюдаются как при ишемическом поражении кишечника, так и от действия токсина Cl.difficile при псевдомембранозном колите.

Лечение цитомегаловирусного колита

Препарат выбора — ганцикловир. Обычно его вводят внутривенно из-за низкой пероральной биодоступности. Рекомендуемая доза 5-7,5 мг/кг два раза в день — 2-3 недели.

При устойчивости цитомегаловируса к ганцикловиру назначают фоскарнет натрия. Вводится внутривенно (90 мг/кг) два раза в день — 2-3 недели.

Из новых: валганцикловир. Применяется перорально по 1 г три раза в день (эффективность еще не подтверждена: нет масштабных исследований).

Применение кортикостероидов и иммуномодуляторов сейчас вызывает споры. В Европейском руководстве (2014г) рекомендуется прекращение иммуномодуляторов и кортикостероидов до того, как симптомы колита не будут контролироваться.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимуммаб). Пока воздействие этих препаратов на течение цитомегаловирусной инфекции остается неясным, но есть данные, что они замедляют размножение вируса и уменьшают заболеваемость. К тому же терапия не имеет таких побочных эффектов.

Оперативное лечение цитомегаловирусного колита — крайняя мера. При массивном поражении, не поддающемуся терапии, применяется колэктомия.

В заключение

Увы, на сегодняшний день вакцины от цитомегаловируса не существует, а препараты для лечения пока имеют низкую биодоступность, токсичны и могут приводить к появлению устойчивых форм вируса. Поэтому важное значение имеет выявление у пациентов иммунодефицитных состояний.

---