Подагра: как не попасть в капкан

Как уже писал, в связи с эволюционной необходимостью нам досталась «урезанная» версия обмена мочевой кислоты. Так, в связи с приспособлением к изменяющимся условиям внешней среды у нашего предка был блокирован фермент уриказа. Это привело к тому, что конечным продуктом пуринов стала плохо растворимая мочевая кислота.

Слово «подагра» знакомо многим. В переводе означает — «капкан для ноги». У большинства знание об этом заболевании ограничивается : «болят суставы». Кто-то слышал, что при этом заболевании повышается мочевая кислота. Кому-то на приме был поставлен такой диагноз, после выявления повышенного уровня мочевой кислоты.
Запомните: высокий уровень мочевой кислоты далеко не всегда говорит от том, что у вас подагра!

Врачи ревматологи определили набор признаков, которые характеризуют термин «подагра». Хотя: кто лечит подагру? С этим сталкиваются терапевты, хирурги, с камнями в почках идут к урологу. И вообще, нарушения в обмене веществ должен лечить эндокринолог?
Все потому, что заболевание (точнее — заболевания) очень разностороннее.

Итак, что такое подагра?

Под этим термином понимают группу заболеваний, которые в своем развитии проявляются:
1) Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке. Действительно — это момент ключевой, но причины повышения разные.
Это как в задаче про две трубы и переполненный бассейн: либо на полную открыт приточный кран, либо плохой отток. Или мочевой кислоты много поступает(синтез или поступает с пищей), или проблема в нарушении ее выведения.
Отсюда и разный подход как к определению подагры, так и к лечению. Важное уточнение: повышение уровня мочевой кислоты должно быть стойким.
2) Повторные приступы острого артрита. Для подагры очень характерен артрит плюснефалангового сустава большого пальца. «Визитная карточка» подагры.
3) Отложение солей мочевой кислоты (речь идет об урате натрия): обычно вокруг суставов, в подкожной клетчатке. С соответствующей суставной симптоматикой.
4) Повреждение почек (нарушения со стороны почечного кровотока и изменения в паренхиме почки).
5) Отложение солей мочевой кислоты в мочевыводящих путях (камни в почках).
Все эти критерии могут встречаться как поодиночке, так и в разных сочетаниях.

Как видно из критериев, на первом месте — повышение уровня мочевой кислоты.

Мочевая кислота — плохо растворимое в воде вещество. Причем количество этой кислоты может растворяться до определенной концентрации. И все. Далее она начинает осаждаться там где не нужно. Это физика. Ее не перехитрить.
При температуре тела насыщенный раствор урата в плазме крови образуется примерно на 7 мг/л, или 417 мкмоль/л(для мочевой кислоты — 1мг/л = 59,5 мкмоль/л). Семь миллиграмм в литре. Это очень мало.
Кстати, соль мочевой кислоты — урат натрия, растворима чуть лучше. Этот фактор влияет на формирование почечных камней, так как урат натрия, выводимый с почками при изменении кислотности мочи переходит в мочевую кислоту (у которой худшая растворимость). Она выпадает в осадок. Это те самые кристаллы уратов в анализе мочи. Микролиты и крупные камни на УЗИ.
Если говорить о нормальных показателях мочевой кислоты (среднее у здоровых людей в популяции). Мужчины — верхяя граница нормы — 7 мг/л (420 мкмоль/л) , у женщин среднее значение ниже — 6 мг/л.

У женщин средний показатель ниже, так как женские половые гормоны (в частности — эстрогены) влияют на клиренс (выведение) уратов почками. После менопаузы показатели нормы у мужчин и женщин одинаковые.
Если у молодой женщины имеется повышение уровня мочевой кислоты выше 350, но цифры меньше 420 мкмоль/л. То клинического значения это нести не будет (так как физика). Могут возникнуть вопросы, касающиеся почечной фильтрации и уровня женских половых гормонов.

Распространенность подагры

По последним данным, подагрой страдают не менее 1–3% взрослого населения. По экспертным оценкам, соотношение мужчин и женщин составляет 7:1. Пик заболеваемости отмечают в возрасте 40–50 лет у мужчин, ≥60 лет у женщин (по данным Насоновой В.А., Барсковой В.Г., 2004 г).

Повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) и подагра — это не одно и то же

По разным данным (в зависимости от географии) — гиперурикемия выявляется у 2-18% населения. А вот подагрой страдает 0,37-1 % популяции.
То есть подагрой болеет значительно меньше людей, чем тех, кто имеет повышенный уровень мочевой кислоты. Разумеется, чтобы возникли клинические проявления, уровень мочвеой кислоты должен быть высоким длительное время.
В связи с чем подагра — в основном проблема людей в возрасте (большая часть — мужчины).

Наследуется ли подагра

Подагрой стоит называть именно идиопатическую подагру. Или первичную. Про вторичную подагру говорят в том случае, когда ее симптомы являются следствием других заболеваний (и связанным с ними повышением уровня мочевой кислоты).
О вторичной подагре нужно говорить не как о самостоятельном заболевании, а осложнении основного. Поэтому, «вторичная подагра» — это не подагра (хотя симптомы те же).
Так вот при систематическом опросе цифра больных, имеющих у родственников подобную проблему приближается к 75%. Учет статистики сложен и не совсем точен, так как часто не удается достоверно подтвердить первичное поражение. Часто имеются сопутствующие заболевания.

Первичная подагра — это наследственное заболевание. Уже отмечалось, ключевой фактор заболевания — высокая концентрация мочевой кислоты (постоянно и длительно). При истинной подагре за счет генетических мутаций нарушается синтез ферметов, участвующих в синтезе пуриновых оснований.
Пурины (аденин и гуанин) — вещества, которые в конечном итоге превращаются в мочевую кислоту. Если пуринов синтезируется много — то и мочевой кислоты будет много. В таком случае говорят об истинной гиперпродукции мочевой кислоты.
Так вот, установлено, что на синтез пуриновых оснований в организме человека влияет активность двух ферментов: ФРТП (5-фосфорибозил-1-пирофосфатаза) и ГГФТ (гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфераза).
Любят лингвисты ГГФТ — на втором месте в русском языке по количеству букв — 40. Гены обоих ферментов располагаются в Х-хромосоме. Чем выше концентрация ФРТП, тем больше синтезируется мочевой кислоты.
С ферментом ГГФТ обратная зависимость. Нарушение в синтезе этого фермента лежит в основе синдрома Леша-Нихана.

Клинические проявления подагры

В своем развитии подагра проходит четыре стадии:
1) Бессимптомная гиперурикемия. Повышение уровня мочевой кислоты без каких-либо симптомов. Это большая группа людей. Как долго продлится эта стадия, зависит от многих факторов (основной — степень повышения уратов в крови).
У мужчин повышение уровня мочевой кислоты начинается с полового созревания. А вот у женщин из группы риска может проявляться только после менопаузы. Реже бывают случаи проявления уже с момента рождения — при некоторых ферментных дефектах. Длительность этого периода очень различная.
У многих людей повышение мочевой кислоты может набюлюдаться в течение всей жизни и не вызывать симптомов (опять же, все зависит от уровня повышения мочевой кислоты).

2) Острый подагрический артрит. Это когда «без видимой причины» резко краснеет, распухает сустав. Возникает сильная боль. Обычно это моноартрит. То есть боль в одном суставе.
И чаще речь идет о плюснефаланговом суставе большого пальца для ноги (та самая «косточка»). Причем артрит нередко сопровождается общей симптоматикой: общая слабость, лихорадочное состояние.
Продолжительность таких приступов различна. В половине случаев болезнь начинается с той самой «косточки», в последующем девять из десяти пациентов страдают артритом плюснефалангового сустава большого пальца. Для подагры вообще характеры дистальные артриты (поражаются суставы, расположенные дальше всего от туловища). Проблемы с тазобедренными, коленными, плечевыми суставами наблюдаются редко и в запущенных случаях.
Довольно часто вовлекаются локтевая и препателлярная сумка коленного сустава. Обратите внимание, если у вас распух локтевой сустав или колено.
Приступ артрита носит «взрывной» характер. Все развивается молниеносно. Приступ может спровоцировать травма, прием алкоголя, локальное переохлаждение сустава, прием ряда лекарственных препаратов.
Клиника очень выражена — нередко врачи принимают за гнойный артрит.
3) Межкритический период. Суставы какое то время не болят. Но накопление солей мочевой кислоты в тканях продолжается. Периодически возникают присnупы артрита.
В этот период с разной периодичностью возникают приступы подагры. Нередко воспаление проходит самостоятельно без каких-либо последствий. Возникает ощущение полного выздоровления.
У 60% процентов пациентов повторный приступ после первого возникает в течение года. Последующие приступы уже могут затрагивать несколько суставов. На этой стадии подагра по клинике может напоминать ревматоидный артрит.
4) Хронические подагрические отложения в суставах, околосуставных тканях, коже (тофусы). Если уровень мочевой кислоты не контролировать, то в результате количество уратов в крови увеличивается, соли начинают откладываться в хрящах, синовиальных капсулах суставов, связках а также в подкожной клетчатке. Классика подагры — завиток и противозавиток ушной раковины

Пациентов с этой стадией заболевания увидеть в практике хирурга можно довольно редко (к тому времени они наблюдаются у ревматологов). Обычно визит к хирургу происходит после эрозирования тофуса, воспаления.
На памяти — пациентка с длительно протекающей подагрой, нефролитиазом, сопутствующей патологией сердца. Под кожей имелись множественные тофусы, особенно на пальцах рук и стопах. На левой стопе у нее появилась эрозия, через которой поступало из раны творожистое слегка желтоватое содержимое. Было в принципе ясно — что если не убрать этот накопившийся урат натрия, рана не заживет. Эрозия на подъеме стопы крупная — где-то 4*5 см, с переходом на пальцы. Так вот мочевую кислоту пришлось буквально доставать из-под кожи ложкой Фолькмана (аккуратно обходя поверхностную венозную сетку, хорошо сохранившуюся).
Грануляции появились на ране поразительно быстро. Мочевая кислота действует как консервант, не давая патогенной флоре развиваться, поэтому вторичной инфекции при этом не отмечалось.
В этом бактерицидном свойстве уратов убедился, вскрывая панариции на пальцах при наличии тофусов. Санировался абсцесс, механически удалялись соли мочевой кислоты. Раны при этом очень быстро гранулировали.

Вообще тофусы не склонны к самостоятельному исчезновению, но могут уменьшаться в размерах при длительном лечении.

Камни в почках при подагре

Кроме всего прочего, подагру сопровождает нефролитиаз (отложение камней в почках). Определяется в любой стадии, кроме первой. Вообще нарушение функции почек при подагре отмечается у девяти из десяти пациентов с развившимся подагрическим артритом. Кристаллы урата натрия откладываются в ткани почек.
До того, как был внедрен гемодиализ, 25 % больных подагрой умирали от почечной недостаточности. При нарушении функции почек сложно определить: повышение мочевой кислоты ли связано с нарушением мочевыводящей функции или наоборот — почечная недостаточность связана с высокой концентрацией мочевой кислоты.

Кроме накопления уратов в ткани почек, соли мочевой кислоты откладываются в мочевыводящих путях, начиная с почечных канальцев. С изменением кислотности урат натрия переходит в мочевую кислоту которая имеет худшую растворимость. В канальцах формируются кристаллы. На этот физический процесс влияет кроме кислотности еще концентрация мочи и, вероятно, ее состав.
У больных подагрой чаще чем у здоровых выявляют кальциевые камни (у здорового обнаруживают у одного на 1000, у больных с подагрой — у тридцати на 1000).
Механизм пока не ясен, предполагают, что кристалл мочевой кислоты является ядром для формирования кальциевых камней.

Заболевания, которые часто сопутствуют подагре

Больные подагрой очень часто страдают ожирением и артериальной гипертензией. У них выявляется повышение уровня холестерина.
Сейчас это рассматривается в комплексе как метаболичесткий синдром. Повышение холестерина здесь связывается не с подагрой а с самим ожирением.

Гипертензия опять же рассматривается больше как осложение ожирения, а не за счет повышения уровня мочевой кислоты. Прямой связи гиперурикемии и повышения АД сейчас ученые не видят.

Атеросклероз. Очень многофакторное заболевание. Объясняют одновременно ожирением, повышением артериального давления, повышением уровня холестерина крови.

Ключевым в этих процессах все-таки отмечают ожирение. У тучных повышение мочевой кислоты связано с ее повышенной продукцией и замедлением выведения ее почками. Так что подагру можно рассматривать как осложнение основного заболевания.

А вот ревматоидный артрит, системная красная волчанка и амилоидоз редко встречаются совместно с подагрой. Причины этого специалистам сейчас неизвестны.

Ели мясо мужики…Про пищевой фактор гиперурикемии

Главная суть — для синтеза пуринового кольца необходим ряд низкомолекулярных веществ, в том числе несколько аминокислот: аспартат, глицин, глутамин. Но скорость синтеза пуринов определяется набором ферментов и запрограммирована генетически!

Поэтому диетические рекомендации: «кушать поменьше белка» не совсем оправданы. В норме мочевой кислоты синтезируется и поступает извне не более 0,5 грамма в сутки (около 3,5 грамм в неделю). Полграмма в сутки. А сколько потребность организма белка? 100-120 грамм. При генетической предрасположенности ферментный конвеер будет «собирать» большее количество пуриновых колец и не так важно: 120 грамм вы скушали или 140. Так что же: можно ли мясо при подагре? Нет, не все так просто.

Важно вспомнить, что основной источник пуриновых оснований — клеточные ядра. Пурины — из них собрана молекула ДНК, различные виды РНК, ферменты. Чем активнее клетка, тем крупнее у нее клеточное ядро. Степень активности клеток в разных тканях различна.
Мышечное волокно (мясо) содержит множество ядер и это связано с интенсивностью их работы. Да еще смотря какое мясо. Например в куриных ножках пуринов заметно больше, чем в грудках. В мясе хищных рыб (например тунец) количество пуринов будет больше, чем в рыбе «лежебоке» (та же камбала).
Поэтому, выбирая мясо, нужно оценивать кроме возраста животного еще и его функциональную активность, степень нагрузки мышцы. А вот рекомендации ограничить прием жирной рыбы не несет смысла. Жировой обмен не связан с обменом пуринов.

Творог, сыр, яичный белок пуринов практически не содержит. Также мало пуринов в горохе, фасоли, грибах — то что обычно запрещают пациентам с подагрой. А вот если пациент с подагрой поест ростков сои, цветной капусты, спаржи — то есть риск развиться приступу артрита. Пища хоть и растительная, но богата пуринами.

Пивом запивали… О том, как мочевая кислота выводится

Снижение экскреции мочевой кислоты.
Снижение выведения почками мочевой кислоты может быть вызвана разными факторами.
Почки — это очень сложный фильтр. 25% кровотока (!) проходит через этот парный орган. Основным «кирпичиком» почки является нефрон — представьте глубокую чашку, в которую погружен клубок сосудов.

Снизу от капсулы Боумена-Шумлянского отходит почечный каналец. За сутки в эти канальцы фильтруется 200 литров жидкости (целая бочка на даче!). Это первичная моча. В конце канальца — почти все всасывается назад — 198 литров. Оставшимися 1,5-2 литрами мы и ходим в туалет.
Один из факторов — снижение скорости фильтрации. Чем выше давление крови в клубочках — тем лучше фильтруется. Давление может снижаться при общем снижении артериального давления (тем и опасны шоковые состояния — при артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст почки перестают фильтровать). Экскреция снижается при сужении просвета почечных артерий (к примеру атеросклеротическая бляшка).
Итак — снижение скорости фильтрации — один из факторов снижения выведения мочевой кислоты.
И второй механизм — мочевая кислота более активно реабсорбируется из первичной мочи.

Именно с этим связано повышение уровня мочевой кислоты при применении ряда диуретиков. Поэтому если вы принимаете диуретики и у вас выявлена высокая мочевая кислота, посоветуйтесь с врачом. Это может быть одной из причин.

А теперь следует сказать об алкоголе. Проведены исследования, в которых точно установлено что прием алкоголя вызывает временную лактатацидемию (повышение уровня молочной кислоты в крови). В этих условиях снижается экскреция уратов.

Характер алкоголя. Известно, что в пиве есть один из пуриновых составляющих — гуанозин. Поэтому это приводит к гиперпродукции мочевой кислоты. Когда в поликлинику обращается наибольшее число пациентов с подагрическим артритом? Конечно после новогодних и майских выходных.

И еще. Алкоголь ингибирует (замедляет) образование оксипуринола, с чем связан низкий эффект аллопуринола. Оксипуринол — это активное вещество, в которое превращается аллопуринол через 2 часа после приема, действующее в течение 20 часов (собственно снижение мочевой кислоты — это заслуга именно оксипуринола). Попросту: аллопуринол после приема алкоголя не работает.

Но… Прием небольшого количества красного сухого или полусухого вина пациентам с подагрой разрешается. Было выявлено (не совсем понятен пока механизм), что винная кислота повышает растворимость мочевой кислоты.
Если совсем уж просто: алкоголь приводит к так называемым «ножницам». Повышается синтез мочевой кислоты с одновременным замедлением его выведения.

Может кофейку? Подагра и кофе

Всегда и везде писали, что кофе при подагре противопоказан и может вызвать обострение подагры По последним данным — кофе не вызывает подагру, а, наоборот, способствует ее лечению. И тут не важно, есть ли кофеин или нет. Положительно действуют другие вещества, находящиеся в горячей чашке (например хлорогеновая кислота, которая снижает всасывание углеводов).
Специалисты Бостонского университета и медицинской школы Гарварда в течение 26 лет наблюдали за состоянием здоровья и пищевыми привычками 90 тысяч медицинских сестер в США и пришли к выводу: кофе помогает предотвратить развитие подагры у женщин.
Хотя стоит уточнить: речь идет о кофе по-американски (как его во вторую мировую войну итальянцы пренебрежительно называли -«американо»). То есть классический эспрессо разбавляется водой до объема 150-200 мл.
За период наблюдения из 90 тыс женщин заболел подагрой 1%. Статистически установлено, что выпитые 4 чашки кофе в день снижают риск заболевания подагрой на 57%. Знаменитый «кофеман» Бальзак выпивал до 50 чашек кофе в день. Работая в бешеном темпе даже забывал приготовить кофе: тогда просто жевал кофейные зерна. Так что все хорошо в меру.
Почему же раньше говорили о вреде кофе при подагре?
Как видно, структура молекул очень похожа. Кофеин в организме метаболизируется посредством ряда ферментов (основной — ароматаза, или фермент CYP1A1/2). С метаболизмом мочевой кислоты объединяет то, что в обмене кофеина принимает участие и ксантиноксидаза.
Поэтому ключевым моментом будет: не сколько вы пьете кофе, а сколько вы пьете жидкости.

Чем лечат подагру

Целью лечения является купирование острого приступа и профилактика повторных рецидивов.

Для купирования острого воспаления при подагре хорошо зарекомендовал себя колхицин. Из НПВС — индометацин

При наличии выпота в суставе применяется пункция с аспирацией синовиальной жидкости и введением кортикостероидов (гидрокортизон, дипроспан).

Первичная подагра (при которой всегда повышен синтез мочевой кислоты) нуждается в постоянном приеме аллопуринола.
Новый препарат — фебукостат.

Из новых лекарственных средств — препарат зурампик (зарегистрирован пока только в Европе). Качественно дополняет арсенал препаратов, применяемых при подагре за счет особого механизма действия — замедляет обратное всасывание мочевой кислоты в почечных канальцах. Но применять зурампик без аллопуринола нельзя.

Новое направление — препарат Расбуриказа. Применяется при гиперурикемии у онкобольных. Направление очень перспективное.
Это как раз фермент уриказа, так нам недостающий. Но цена препарата заоблачная — 370 евро. Так что о широком применении пока речи не идет. Поживем-увидим.

Самое главное: не занимайтесь самолечением! Повышение уровня мочевой кислоты — это не та проблема, которую следует решать самостоятельно. Ведь неизвестно, какое звено метаболизма повреждено. Обратитесь к врачу.

---