02.11.2018     0
 

Почему не заживает свищ

О регенерации эпителия как об универсальном механизме.


О хирургических лигатурах, регенерации и формировании свищевого хода

Очень давно, когда появились первые многоклеточные организмы, они представляли собой фактически набор клеток, которые в процессе размножения не разделились между собой. Такая группка одноклеточных существ, между которыми только начинало развиваться взаимодействие. Так вот, в этой кучке какие-то клетки находились внутри («тепле и уюте»), а другим пришлось контактировать с внешней средой. Из них и сформировалась потом эпителиальная ткань.

Барьер

Везде, где наш организм контактирует с внешним миром, имеется эпителиальная ткань. Это естественный барьер между нашим телом и окружающей средой. В кишечнике тоже есть эпителий — это кишечная слизистая.

эпидермис строение

Клетки Лангерханса — это внутриэпидермальные макрофаги, иммунные клетки. Клетки Меркеля являются тактильными рецепторами. Чем их больше в коже, тем лучше чувствительность (например, на коже ладоней около 400 таких клеток на 1 кв.см)

Эпителий но поверхности тела называют эпидермис. Эпидермис — это многослойная оболочка покрывающая все кожные покровы. Тоньше всего — на коже век (0,2-0,3 мм), толще всего — подошвенная поверхность стоп (достигает 5 миллиметров). В самом глубоком слое клетки постоянно делятся. Поверхность же эпидермиса постоянно слущивается и замещается новыми, «рожденными» в базальном слое.

Функция эпидермиса — защита организма от механического воздействия, химически агрессивных веществ и высокой температуры (волдырь при ожоге — это отслоенный поверхностный слой эпидермиса). И свою функцию эпидермис выполняет отменно. А что же делать при повреждениях кожи, ранениях? Конечно! Нужно как можно быстрее этот клеточный барьер восстановить.

Прокалываем уши и пупок

Довольно наглядный пример, как и наложение хирургического шва, показывающий особенности механизма эпителизации. Эпидермальные клетки комфортно чувствуют себя в своем же окружении. Ростковая клетка работает в своем обычном режиме, если вокруг нее по соседству находятся такие же. При ранениях кожи, как фактически происходит при кожном проколе, клетки эпидермиса на самом краю раны переходят в режим тревоги (где мой сосед???). Начинается деление и миграция клеток в зону поражения, чтобы восстановить защитный барьер. Поэтому глубокие раны кожи заживают «с краев» — это происходит эпителизация. Эпителизации активно помогает более глубокая, соединительная ткань. Именно она формирует особую подложку — грануляции.
эпителизация раны
На поверхности раневого дефекта довольно быстро формируется богатый кровеносными сосудами слой. Это и есть ярко красная грануляционная ткань, так приятная взору хирурга. Именно на нее происходит миграция, переселение эпителиальных клеток. К тому же, у грануляционной ткани есть еще одно важное свойство — способность к контракции. Контракция — это свойство стягиваться и сокращаться, уменьшая тем самым площадь раны. «Рана затянулась» — это благодаря грануляционной ткани. Иногда грануляции образуются в избытке. Например, «дикое мясо» при вросшем ногте.

После того, как в мочке уха появилось новое украшение, ранка довольно долго может подмокать. Это отделяемое с поверхности грануляционной ткани, богатой сосудами. Затем по ходу тоннеля происходит миграция эпителия, тем самым завершая формирование кожного тоннеля. То же самое происходит при наложении швов на кожные покровы. Эпителий мигрирует по направлению нити уже через несколько дней после наложения швов. Через 2 недели мигрирующий эпителий со стороны «вкола» и «выкола» фактически встретится в глубине раны. Организм свою задачу выполнил: он сохранил свою целостность и восстановил кожный покров. А вот со свищами не все так гладко.

Почему не заживает свищ

Девушки знают, что если очень долго не носить серьги, то ранки иногда могут затянуться. После удаления нити из хирургического шва туннель вообще затягивается за несколько дней. Со свищом такого не происходит. Формирование свищевого хода — это тот же защитный процесс. Организм и здесь старается восстановить нарушенный барьер, ограничить себя от внешнего мира. Стенки свища так же покрывает грануляционная ткань, но заживления не происходит. Почему? Потому что между гранулирующими стенками постоянно что-то есть. Например, гнойное отделяемое или содержимое внутреннего органа (так бывает при формировании свища между влагалищем и прямой кишкой или между трахеей и пищеводом). В просвет свища тоже происходит миграция эпителиальных клеток, но они постоянно слущиваются в связи с контактом с гнойным отделяемым. Очевидно, что организм сам не справиться и ему нужно помочь.

Не будет преувеличением, если сказать, что лечение свищей вообще в медицине — одна из самых сложных проблем. Чего стоят только операции по ликвидации пищеводно-трахеального свища. Прямокишечно-влагалищный свищ (да и вообще свищи в проктологии) — диагноз, требующий от врача очень высокой квалификации.

Так что же будем делать?

Чего мы будем добиваться для заживления свищевого хода? Как уже понятно, свищевой ход — это своеобразный тоннель, который покрыт грануляционной тканью и частично эпителием в просвете которого постоянное имеется какое то отделяемое.

Во-первых, нужно определить первопричину. Если источником воспаления служит хирургическая нить, то ее нужно удалить. Это самый простой вариант. При развитии абсцесса в области прямой кишки (парапроктита) источником в большинстве случаев является воспаление анальных желез (криптит). После вскрытия абсцесса в 80% случаев формируется свищ — не решена первопричина. Так что, если он сформировался, обязательно нужно удалять пораженную крипту.

Во-вторых. Сам по себе свищевой ход — тоже источник отделяемого. Богатая сосудами грануляционная ткань постоянно выделяет в просвет экссудат. Если ход свища имеет большую длину, очевидно, весь этот ход нужно иссекать. Или же острой ложечкой удаляется сама гранулирующая поверхность (грануляции можно еще прижечь). Или же свищ рассекается по всей длине, чем обеспечивается хороший отток экссудата.

В-третьх. Даже если грануляционная ткань способна стягивать рану, не всегда это возможно ввиду конкретной ситуации и анатомических особенностей. При большом размере свищевого отверстия возникает необходимость пластического закрытия дефекта.

грануляции фото

А так выглядит грануляционная ткань. На такую рану вполне возможна кожная пластика. Эпидермис, пересаженный с других участков тела вполне хорошо на грануляции приживается

 

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


Ваш комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: